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DDD-1472B FORFFS (6-16)


ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY

Division of Developmental Disabilities (División de Discapacidades del Desarrollo)


PAQUETE DEL REPASO ANUAL Y ACTUALIZACIÓN DEL ISP

La colocación residencial


Tabla de Contenido




  1. DDD-1623A (8-13) Registro de Asistencia de la Reunión de Planificación

  2. DDD-1512A-S (6-16) Reconocimiento de Publicaciones y Información

  3. DDD-1613A (8-13) Trabajar Conmigo

  4. DD-220-S (10-14) Información de Apoyo

  5. DD-216-S (6-12) Resumen de Evaluaciones Profesionales

  6. DDD-1569A-S (5-16) Derechos, Salud y Salvaguardas

  7. DDD-1309A-S (5-15) Evaluación de Riesgo

  8. DDD-1568A-S (8-13) Visión y Prioridades

  9. DDD-1581A-S (6-12) Justificación y Resultados Adicionales de Servicio

  10. DDD-1500A-S (8-14) Plan de Servicio del Miembro del ALTCS

  11. DD-221-S (6-12) Plan de Gastos

  12. DD-219-S (6-12) Plan de Acción



Programa y Empleador con Igualdad de Oportunidades Bajo los Títulos VI y VII de la Ley de los Derechos Civiles de 1964 (Títulos VI y VII) y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 (ADA por sus siglas en inglés), Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973, Ley contra la Discriminación por Edad de 1975 y el Título II de la Ley contra la Discriminación por Información Genética (GINA por sus siglas en inglés) de 2008; el Departamento prohíbe la discriminación en la admisión, programas, servicios, actividades o empleo basado en raza, color, religión, sexo, origen, edad, discapacidad, genética y represalias. El Departamento tiene que hacer las adaptaciones razonables para permitir que una persona con una discapacidad participe en un programa, servicio o actividad. Esto significa por ejemplo que, si es necesario, el Departamento tiene que proporcionar intérpretes de lenguaje de señas para personas sordas, un establecimiento con acceso para sillas de ruedas o material con letras grandes. También significa que el Departamento tomará cualquier otra medida razonable que le permita a usted entender y participar en un programa o en una actividad, incluso efectuar cambios razonables en la actividad. Si usted cree que su discapacidad le impedirá entender o participar en un programa o actividad, por favor infórmenos lo antes posible de lo que usted necesita para acomodar su discapacidad. Para obtener este documento en otro formato u obtener información adicional sobre esta política, comuníquese con el coordinador de la ADA de la División de Discapacidades del Desarrollo al 602-542-0419; Servicios de TTY/TDD: 7-1-1. • Ayuda gratuita
con traducciones relacionadas a los servicios del DES está disponible a solicitud del cliente.
• Available in English on line or at the local office.

DDD-1623A FORFFS (8-13)

(DDD-1472B-S paquete)

ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY

Division of Developmental Disabilities (División de Discapacidades del Desarrollo)


REGISTRO DE ASISTENCIA DE LA REUNIÓN DE PLANIFICACIÓN

NOMBRE DEL INDIVIDUO (Apellido, nombre, S. I.)

     

FECHA

     

LOCAL DE LA REUNIÓN (Núm., calle, ciudad, estado, código postal)

     

RAZÓN PARA REUNIR EL EQUIPO

     

FIRMAS

La firma indica que asiste a la reunión. Por favor, indique las personas presentes que rechazan o no pueden firmar.

Nombre del miembro de equipo
(en letra de molde)

Relación con la persona

Firma del miembro de equipo

Fecha

     

     


     

     

     


     

     

     


     

     

     


     

     

     


     

     

     


     

     

     


     

     

     


     

     

     


     

     

     


     

     

     


     

     

     


     

     

     


     

     

     


     

     

     


     

     

     


     


DDD-1512A FORFFS (6-16)

(DDD-1472B-S paquete) ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY

División de Discapacidades del Desarrollo

RECONOCIMIENTO DE PUBLICACIONES E INFORMACIÓN

NOMBRE DEL MIEMBRO O PERSONA RESPONSABLE (Escriba en letra de molde o teclee)

     

LUGAR DE LA REUNIÓN

     

FECHA

     

El miembro o la persona responsable habrán de reconocer el recibo de la publicación o información al poner sus iniciales junto a las declaraciones aplicables.


Requerido anualmente para todos los miembros

    


Se me informó de la oportunidad de elegir a mi Coordinador de Apoyo. Entiendo que el Distrito honorará mi selección en la medida de sus capacidades.



    


Entiendo que se tiene que programar la próxima reunión al final de la reunión actual.



    


Entiendo que cuando mi Coordinador de Apoyo adscrito no está disponible para acudir a una reunión programada, Se le asignará a un Coordinador de Apoyo alternativo para dirigir la reunión.



    


Entiendo que se me requiere presentar cualquier papeleo necesario para que continúe con el derecho a recibir servicios a no más tardar de la fecha límite solicitada.



    


Entiendo que el miembro con derecho a recibir servicios de la División tiene que estar presente en todas las reuniones.



    


Se me proporcionó u ofreció el folleto de la Declaración de Derechos (PAD-195-S). También puedo visitar al www.azdes.gov/ddd/ para obtener una copia.



    


Entiendo que puedo manifestar una duda ante el Consejo de Derechos Humanos (HRC por sus siglas en inglés) sobre una posible infracción de los derechos de un Miembro que cumple con los requisitos al llamar al 1-866-229-5553.



    


Entiendo que los miembros del Consejo de Derechos Humanos y del Comité de Revisión del Programa podrán acceder a mi información personal en el desempeño de funciones oficiales.



    


Se me proporcionó u ofreció el Aviso de la Práctica de Privacidad (DES-1077A-S). También puedo visitar al www.azdes.gov/ddd/ para obtener una copia.



    


Se me informó del sitio web de la División, www.azdes.gov/ddd/



    


Entiendo que las decisiones referentes a los servicios pueden necesitar aprobación adicional, están sujetas a los requisitos de ALTCS o los fondos estatales.



    


Entiendo que la División puede divulgar cualquier información histórica o conductual a los proveedores, conforme al A.R.S. 36-557 (N).



    


Se me explicaron los procedimientos de quejas y de apelaciones.









Requisitos Adicionales para Grupos Específicos

    


Entiendo que los servicios ofrecidos mediante el programa de ALTCS se describen en el Manual para los Miembros de ALTCS (PAD-465-S que se requiere anualmente para todos los miembros de ALTCS). Se me proporcionó u ofreció el manual. También puedo ir al www.azdes.gov/ddd/ para obtener una copia.


    


Se me proporcionó u ofreció el folleto de Las Decisiones sobre su Cuidado de Salud (PAD-588-S). También puedo visitar al www.azdes.gov/ddd/ para obtener una copia. (Se requiere anualmente para todos los miembros de 18 años o mayores.)



    


Se me proporcionó u ofreció la información referente a la Inscripción de Votantes. También puedo visitar al www.azsos.gov/election/VoterRegistration.htm para obtener una copia. (Se requiere para los miembros quienes no tengan un guardián legal, y quienes tengan o van a tener 18 años para la próxima
elección general.)



    


Se me informó del requisito para inscribirme con el Selective Service (Servicio selectivo). (Se requiere para los hombres a los 18 años.)



Su firma indica que ha repasada la información arriba mencionada.



     

Firma del miembro


Fecha



     

Firma del persona responsable


Fecha



     

Firma del persona responsable


Fecha



     

Firma del Coordinador de Apoyo


Fecha

Programa y Empleador con Igualdad de Oportunidades • Bajo los Títulos VI y VII de la Ley de los Derechos Civiles de 1964 (Títulos VI y VII) y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 (ADA por sus siglas en inglés), Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973, Ley contra la Discriminación por Edad de 1975 y el Título II de la Ley contra la Discriminación por Información Genética (GINA por sus siglas en inglés) de 2008; el Departamento prohíbe la discriminación en la admisión, programas, servicios, actividades o el empleo basado en raza, color, religión, sexo, origen, edad, discapacidad, genética y represalias. El Departamento tiene que hacer las adaptaciones razonables para permitir que una persona con una discapacidad participe en un programa, servicio o actividad. Esto significa, por ejemplo, que si es necesario el Departamento debe proporcionar intérpretes de lenguaje en señas para personas sordas, un establecimiento accesible para sillas de ruedas, o materiales con letras grandes. También significa que el Departamento tomará cualquier otra medida razonable que le permita a usted entender s participar en un programa o una actividad, incluso efectuar cambios razonables en la actividad. Si usted cree que su incapacidad le impedirá entender o participar en un programa o actividad, por favor infórmenos lo antes posible qué necesita para acomodar su incapacidad. Para obtener este documento en otro formato u obtener información adicional sobre esta política, comuníquese con el coordinador de la ADA de la División de Incapacidades del Desarrollo al 602-542-0419; Servicios de TTY/TDD: 7-1-1. • Ayuda gratuita con traducciones relacionadas a los servicios de DES está disponible a solicitud del cliente. • Available in English on-line or at local office.



DDD-1613A FORFFS (8-13)

(DDD-1472B-S paquete)

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TRABAJAR CONMIGO

NOMBRE DEL INDIVIDUO (Apellido, nombre, S.I.)

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FECHA

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Fortalezas y apoyos

Problemas y Recomendaciones

Salud y condición física

     

Salud y condición física

     

Aprendizaje y el desarrollo de habilidades

     

Aprendizaje y el desarrollo de habilidades

     

Habilidades de comunicación

     

Habilidades de comunicación

     

Habilidades sociales

     

Habilidades sociales

     

Habilidades de auto ayuda

     

Habilidades de auto ayuda

     

Familia

     

Familia

     

Participación en la comunidad

     

Participación en la comunidad

     

Actividad escolar, laboral, o diurna

     

Actividad escolar, laboral, o diurna

     

Estado de tutela (incluso de un representante fiscal, si corresponde)

     

Estado de tutela (incluso de un representante fiscal, si corresponde)

     

Arreglos de vivienda

     

Arreglos de vivienda

     

Hable de las cosas que le sirven a la persona, (p.ej., cosas que lo motiven, que llamen su interés y que lo lleven al éxito). Converse de las cosas que no le sirven a la persona (p.ej., cosas que no le gustan, que crean desinterés, que lo exasperan, o que lo molestan). Considere las opciones que la persona elige y las que le gustaría escoger.

Lo que me sirve

Que es lo que no me sirve

     

     

DD-220-FFS (10-14)

(DDD-1472B-S paquete)

ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY

Division of Developmental Disabilities (División de Discapacidades del Desarrollo)


INFORMACIÓN ACERCA DE LOS APOYOS DEL ISP

NOMBRE DEL MIEMBRO (Apellido, nombre, S.I.)

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FECHA

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Si el miembro es menor de 18 años, pase las preguntas A - D.

A. ¿El miembro adulto tiene una directiva anticipada? No N/A

B. Si respondió sí, ¿Hay una copia en el archivo? No

C. El miembro tiene un plan de servicios de funerarios? Funeral Cremación Sin preferencia Ningún plan

D. Instrucciones en cuanto a los servicios religiosos (si las tiene) Ninguno

     

EQUIPO ADAPTATIVO

Equipo

Motive por el que se use / Instrucciones

¿Se necesita una acción detallada si no satisface
las necesidades?

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

SALUD MENTAL

DIAGNOSIS DE SALUD MENTAL

     

PROBLEMAS DE SALUD MENTAL EN EVIDENCIA

     

Plan de Tratamiento de la Salud Mental No Si respondió sí, adjunte una copia para el ISP.

¿El miembro tiene que recibir Tratamiento de Salud Mental por orden judicial? No

En caso afirmativo, según el Profesional calificado de Salud Mental,
¿el miembro cumple con el tratamiento?
No

MEDICAMENTOS

Se necesita ayuda a administrar el medicamento: Ninguno Necesita recordatorio Ayuda total

Nombre del medicamento

Dosis

Razón por la que toma
el medicamento

Precauciones / Efectos
secundarios principales

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

INSTRUCCIONES ESPECIALES

     


DD-216-FFS (6-12)

P/P Ch.800

(DDD-1472B-S paquete)


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Division of Developmental Disabilities (División de Discapacidades del Desarrollo)


ISP - RESUMEN DE LAS EVALUACIONES PROFESIONALES

NOMBRE DE INDIVIDUO (Apellido, nombre, S.I.)

FECHA

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Este formulario es un requisito para personas quienes viven en un entorno residencial con licencia. Utilice páginas adicionales para resumir evaluaciones especiales necesarias por las necesidades médicas singulares de la persona. Incluya ginecología, cardiología, neurología, ortopedia, nutrición, psiquiatría, cuidado de ancianos, etc. También puede incluir otras categorías tales como hospitalizaciones, visitas a la sala de urgencias, inmunizaciones (recibidas o necesarias) desde el plan ISP más reciente. Si se necesita seguimiento, señale la(s) acción(es) y la(s) persona(s) responsable(s). Será la responsabilidad del proveedor residencial con la licencia seguir las recomendaciones y los acuerdos dentro de los marcos temporales especificados, salvo cuando se indique algo diferente.

Informes y fechas

Resultados y recomendaciones / Acuerdos

Examen fisico

Evaluador      

Fecha      

     

Historia de la familia

Diabetes Enfermedad del hígado

Enfermedad del corazón Cancer

Enfermedad del riñón Otro:      

Si marcó algo de lo precedente, ¿el PCP ha referido al paciente a las evaluaciones apropiadas?
No

     

Examen pélvico

Evaluador      

Fecha      

     

Mamograma

Evaluador      

Fecha      

     

Examen testicular

Evaluador      

Fecha      

     

Examen de la próstata

Evaluador      

Fecha      

     

Examen audiológico

Evaluador      

Fecha      

     

Examen de la vista

Evaluador      

Fecha      

     

Examen dental

Evaluador      

Fecha      

     

Evaluación psicológica

Evaluador      

Fecha      

     

Terapia del habla

Evaluador      

Fecha      

     

Terapia ocupacional

Evaluador      

Fecha      

     

Terapia física

Evaluador      

Fecha      

     

Tipo:      

Evaluador      

Fecha      

     

Tipo:      

Evaluador      

Fecha      

     

Tipo:      

Evaluador      

Fecha      

     

Tipo:      

Evaluador      

Fecha      

     

Tipo:      

Evaluador      

Fecha      

     

Tipo:      

Evaluador      

Fecha      

     


DDD-1569A FORFFS (5-16)

(DDD-1472B-S paquete)

ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY

Division of Developmental Disabilities (División de Discapacidades del Desarrollo)


ISP - DERECHOS, SALUD Y SALVAGUARDAS

NOMBRE DEL MIEMBRO (Apellido, nombre, S.I.)

FECHA

     

     

Este formulario es requisito para personas quienes viven en establecimientos residenciales con licencia (por ejemplo hogares de grupo, CDH’s, ADH’s), y los miembros de los Grupos del Plan de Apoyo Individual lo pueden utilizar para otros ambientes si así lo desean.

1. ¿Puede la persona tener acceso a cuerpos de agua (p.e. piscinas, zanjas para riego, estanques para peces) sin supervisión constante por parte del personal?

Sí Por favor describa las restricciones/los salvaguardas, si los hay      

No Si no, ¿por qué?      

2. La persona de edad legal para consumir bebidas alcohólicas, ¿desea consumirlas, y tiene el consentimiento de su tutor (si le han asignado uno)?

Sí Por favor describa las restricciones/los salvaguardas, si los hay      

No Si no, ¿por qué?      

NA

3. La persona de edad legal para consumir tabaco, ¿desea consumirlo, y tiene el consentimiento de su tutor (si le han asignado uno)?

Sí Por favor describa las restricciones/los salvaguardas, si los hay      

No Si no, ¿por qué?      

4. ¿Tiene la persona necesidades o requisitos especiales para transporte (p.e. asuntos médicos, de seguridad o de conducta)?

Sí Por favor describa (los asuntos médicos y de la conducta requieren un Evaluación de Riesgo, DDD-1309A)

No      

NA      

5. ¿Necesita la persona ayuda con el cuidado personal (p.e. vestirse, bañarse, asistencia de higiene personal, ayuda durante la menstruación)? Si es así, indique la preferencia de la persona responsable en cuanto al género del personal quien proporcionará tal
ayuda
[marque sólo uno].

Sólo personal femenino Sólo personal masculino No tiene preferencia N/A

6. Si la persona vive en un establecimiento residencial con licencia, ¿tiene la persona problemas de la piel?

Sí Si los tiene, hay que proporcionarle al proveedor una Evaluación de Enfermería junto con un plan de cuidado.

No

7. ¿Tiene la persona acceso a substancias tóxicas que no están guardadas bajo llave (p.e. limpiadores, pesticadas)?

Sí Comentarios      

No Si no, ¿por qué?      

8. ¿Tiene ésta persona acceso a medicamentos que no están guardados bajo llave (recetados o no recetados)?

Sí Comentarios      

No Si no, ¿por qué?      

9. ¿Existe alguna razón que impide que ésta persona pueda compartir un dormitorio (p.e. edad, problemas médicos, conductas)?

Sí Describa las razones      

No

10. ¿Está limitada la cantidad de dinero que puede llevar consigo ésta persona?

Sí Cantidad?       Razones para las restricciones      

No

Sigue en la próxima página

11. ¿Pasa ésta persona tiempo no supervisado en la comunidad?

Sí Duración       Condiciones      

No Si no, ¿por qué?      

12. ¿Pasa ésta persona tiempo no supervisado en la residencia?

Sí Duración       Condiciones      

No Si no, ¿por qué?      

13. Tiene ésta persona::

a. ¿Dentro de los últimos tres años, una historia de conducta que pone en peligro la vida (p.e. ingiere objetos extraños, conducta asaltiva)?

No

b. ¿Una problema médico o de salud mental que podría poner en peligro la calidad de la vida (p.e. caídas frecuentes conducentes a fracturas, desorden de ataques)?

No

c. ¿Uno o más Informe(s) de Incidentes Graves dentro de un año? (El grupo de trabajo determinará la naturaleza del incidente grave así como la necesidad de Evaluación de Riesgo.)

No

d. ¿Otros eventos en su vida (p.e. la muerte de un familiar cercano, diagnosis, diabetes)? [El grupo de trabajo determinará la naturaleza del evento así como la necesidad de Evaluación de Riesgo.]

No

e. ¿Residencia en un establecimiento residencial?

No

Por CADA riesgo que se identifique, requiere que llene un formulario de Evaluación de Riesgo (DDD-1309A-S).

COMENTARIOS ADICIONALES:

     


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