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DDD-1472D FORFFS (6-16)

ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY

Division of Developmental Disabilities (División de Discapacidades del Desarrollo)


PAQUETE DEL REPASO ANUAL Y ACTUALIZACIÓN DEL ISP

Enfocado / Sólo para DD (3 años y más de edad)


Tabla de Contenido




  1. DDD-1623A-S (8-13) Registro de Asistencia de la Reunión de Planificación

  2. DDD-1512A-S (6-16) Reconocimiento de Publicaciones y Información

  3. DDD-1625A-S (8-13) Enfocado/ Sólo para DD (3 años y más de edad)

  4. DDD-1309A-S (5-15) Evaluación de Riesgo















Programa y Empleador con Igualdad de Oportunidades Bajo los Títulos VI y VII de la Ley de los Derechos Civiles de 1964 (Títulos VI y VII) y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 (ADA por sus siglas en inglés), Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973, Ley contra la Discriminación por Edad de 1975 y el Título II de la Ley contra la Discriminación por Información Genética (GINA por sus siglas en inglés) de 2008; el Departamento prohíbe la discriminación en la admisión, programas, servicios, actividades o empleo basado en raza, color, religión, sexo, origen, edad, discapacidad, genética y represalias. El Departamento tiene que hacer las adaptaciones razonables para permitir que una persona con una discapacidad participe en un programa, servicio o actividad. Esto significa por ejemplo que, si es necesario, el Departamento tiene que proporcionar intérpretes de lenguaje de señas para personas sordas, un establecimiento con acceso para sillas de ruedas o material con letras grandes.
También significa que el Departamento tomará cualquier otra medida razonable que le permita a usted entender y participar en un programa o en una actividad, incluso efectuar cambios razonables en la actividad. Si usted cree que su discapacidad le impedirá entender o participar en un programa o actividad, por favor infórmenos lo antes posible de lo que usted necesita para acomodar su discapacidad. Para obtener este documento en otro formato u obtener información adicional sobre esta política, comuníquese con el coordinador de la ADA de la División de Discapacidades del Desarrollo al 602-542-0419; Servicios de TTY/TDD: 7-1-1. • Ayuda gratuita con traducciones relacionadas a los servicios del DES está disponible a solicitud del cliente.
• Available in English on line or at the local office.

DDD-1623A FORFFS (8-13)

(DDD-1472D-S paquete)

ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY

Division of Developmental Disabilities (División de Discapacidades del Desarrollo)


REGISTRO DE ASISTENCIA DE LA REUNIÓN DE PLANIFICACIÓN

NOMBRE DEL INDIVIDUO (Apellido, nombre, S. I.)

     

FECHA

     

LOCAL DE LA REUNIÓN (Núm., calle, ciudad, estado, código postal)

     

RAZÓN PARA REUNIR EL EQUIPO

     

FIRMAS

La firma indica que asiste a la reunión. Por favor, indique las personas presentes que rechazan o no pueden firmar.

Nombre del miembro de equipo
(en letra de molde)

Relación con la persona

Firma del miembro de equipo

Fecha

     

     


     

     

     


     

     

     


     

     

     


     

     

     


     

     

     


     

     

     


     

     

     


     

     

     


     

     

     


     

     

     


     

     

     


     

     

     


     

     

     


     

     

     


     

     

     


     


DDD-1512A FORFFS (6-16)

(DDD-1472D-S paquete) ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY

División de Discapacidades del Desarrollo

RECONOCIMIENTO DE PUBLICACIONES E INFORMACIÓN

NOMBRE DEL MIEMBRO O PERSONA RESPONSABLE (Escriba en letra de molde o teclee)

     

LUGAR DE LA REUNIÓN

     

FECHA

     

El miembro o la persona responsable habrán de reconocer el recibo de la publicación o información al poner sus iniciales junto a las declaraciones aplicables.


Requerido anualmente para todos los miembros

    


Se me informó de la oportunidad de elegir a mi Coordinador de Apoyo. Entiendo que el Distrito honorará mi selección en la medida de sus capacidades.



    


Entiendo que se tiene que programar la próxima reunión al final de la reunión actual.



    


Entiendo que cuando mi Coordinador de Apoyo adscrito no está disponible para acudir a una reunión programada, Se le asignará a un Coordinador de Apoyo alternativo para dirigir la reunión.



    


Entiendo que se me requiere presentar cualquier papeleo necesario para que continúe con el derecho a recibir servicios a no más tardar de la fecha límite solicitada.



    


Entiendo que el miembro con derecho a recibir servicios de la División tiene que estar presente en todas las reuniones.



    


Se me proporcionó u ofreció el folleto de la Declaración de Derechos (PAD-195-S). También puedo visitar al www.azdes.gov/ddd/ para obtener una copia.



    


Entiendo que puedo manifestar una duda ante el Consejo de Derechos Humanos (HRC por sus siglas en inglés) sobre una posible infracción de los derechos de un Miembro que cumple con los requisitos al llamar al 1-866-229-5553.



    


Entiendo que los miembros del Consejo de Derechos Humanos y del Comité de Revisión del Programa podrán acceder a mi información personal en el desempeño de funciones oficiales.



    


Se me proporcionó u ofreció el Aviso de la Práctica de Privacidad (DES-1077A-S). También puedo visitar al www.azdes.gov/ddd/ para obtener una copia.



    


Se me informó del sitio web de la División, www.azdes.gov/ddd/



    


Entiendo que las decisiones referentes a los servicios pueden necesitar aprobación adicional, están sujetas a los requisitos de ALTCS o los fondos estatales.



    


Entiendo que la División puede divulgar cualquier información histórica o conductual a los proveedores, conforme al A.R.S. 36-557 (N).



    


Se me explicaron los procedimientos de quejas y de apelaciones.


Requisitos Adicionales para Grupos Específicos

    


Entiendo que los servicios ofrecidos mediante el programa de ALTCS se describen en el Manual para los Miembros de ALTCS (PAD-465-S que se requiere anualmente para todos los miembros de ALTCS). Se me proporcionó u ofreció el manual. También puedo ir al www.azdes.gov/ddd/ para obtener una copia.


    


Se me proporcionó u ofreció el folleto de Las Decisiones sobre su Cuidado de Salud (PAD-588-S). También puedo visitar al www.azdes.gov/ddd/ para obtener una copia. (Se requiere anualmente para todos los miembros de 18 años o mayores.)



    


Se me proporcionó u ofreció la información referente a la Inscripción de Votantes. También puedo visitar al www.azsos.gov/election/VoterRegistration.htm para obtener una copia. (Se requiere para los miembros quienes no tengan un guardián legal, y quienes tengan o van a tener 18 años para la próxima
elección general.)



    


Se me informó del requisito para inscribirme con el Selective Service (Servicio selectivo). (Se requiere para los hombres a los 18 años.)



Su firma indica que ha repasada la información arriba mencionada.



     

Firma del miembro


Fecha



     

Firma del persona responsable


Fecha



     

Firma del persona responsable


Fecha



     

Firma del Coordinador de Apoyo


Fecha

Programa y Empleador con Igualdad de Oportunidades • Bajo los Títulos VI y VII de la Ley de los Derechos Civiles de 1964 (Títulos VI y VII) y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 (ADA por sus siglas en inglés), Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973, Ley contra la Discriminación por Edad de 1975 y el Título II de la Ley contra la Discriminación por Información Genética (GINA por sus siglas en inglés) de 2008; el Departamento prohíbe la discriminación en la admisión, programas, servicios, actividades o el empleo basado en raza, color, religión, sexo, origen, edad, discapacidad, genética y represalias. El Departamento tiene que hacer las adaptaciones razonables para permitir que una persona con una discapacidad participe en un programa, servicio o actividad. Esto significa, por ejemplo, que si es necesario el Departamento debe proporcionar intérpretes de lenguaje en señas para personas sordas, un establecimiento accesible para sillas de ruedas, o materiales con letras grandes. También significa que el Departamento tomará cualquier otra medida razonable que le permita a usted entender s participar en un programa o una actividad, incluso efectuar cambios razonables en la actividad. Si usted cree que su incapacidad le impedirá entender o participar en un programa o actividad, por favor infórmenos lo antes posible qué necesita para acomodar su incapacidad. Para obtener este documento en otro formato u obtener información adicional sobre esta política, comuníquese con el coordinador de la ADA de la División de Incapacidades del Desarrollo al 602-542-0419; Servicios de TTY/TDD: 7-1-1. • Ayuda gratuita con traducciones relacionadas a los servicios de DES está disponible a solicitud del cliente. • Available in English on-line or at local office.




DDD-1625A FORFFS (8-13)

P/P Ch.800

(DDD-1472D paquete)


ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY

Division of Developmental Disabilities (División de Discapacidades del Desarrollo)


PLAN ANUAL – ENFOCADO / SÓLO PARA DD (3 años y más de edad)

NOMBRE DEL INDIVIDUO (Apellido, nombre, S.I.)

Error: Reference source not found

FECHA

Error: Reference source not found

Si es solo para DD, ¿ha solicitado Seguro Social? No

Aprobado? No Si no, ¿por qué?      


RESUMEN DE LAS EVALUACIONES DEL GRUPO

Recapitule de manera breve, la situación actual:

Casa:      

Trabajo:      

Escuela:      

Familia, Amigos, Actividades:      

Salud (Consultar un médico, dentista, salud mental, equipo médico duradero):      

Tomar decisiones (para las personas de 14 años y mayores):      

VISIÓN DEL FUTURO

Lo que quiero en mi futuro (metas a corto y largo plazo):

     

Lo que mi familia/tutor quiere en mi futuro

     


PRIORIDADES

A base de lo arriba, identifique las prioridades del individuo para el próximo año

¿Cuáles son las prioridades principales?

¿Qué pasa ahora?

¿Qué más necesita para lograr la meta?

¿Cuáles apoyos naturales o comunitarios están disponibles?

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     


SERVICIOS

La División solamente presta servicios de Coordinación de Apoyo a las personas que tienen derecho a recibir TSC o DD.

     

Indirecto

Necesidad Identificada

     

Indirecto

Necesidad Identificada

     

Indirecto

Necesidad Identificada

     

Indirecto

Necesidad Identificada


PRE-PAS (Evaluación antes de Admitirse en el Programa)

Sí No

1. ¿La persona responsable o la familia utilizará algún servicios de ALTCS (p.ej. terapia, respiro)?

2. ¿Es la persona un ciudadano de los EE.UU. o un residente permanente legal?

3. ¿Parece que la persona califique de manera financiera para el programa de ALTCS (<$2,000 en activos, < 300% de ingresos de SSI)?

SI CONTESTA ALGUNA DE LAS PREGUNTAS ARRIBA CON “NO”, PARE AQUÍ Y NO SE RECOMIENDA AL ALTCS.

CONDICIONES DIAGNOSTICADOS Y/O TRATAMIENTOS (Marque todo que aplique)

Perlesía cerebral

Discapacidad Cognitiva

Enfermedad convulsiva 

Autismo

Inmunodeficiencia

Condiciones Respiratorias que Requieren aparatos ayudantes
o tratamientos invasivos
(aparte de oxígeno, SVN, o medicamentos)

El no Crecer / Alimentación asistida

Síndrome del intestino corto o de malabsorción

Síndromes o anormalidades cromosómicas


Síndromes congénitas

Anormalidades musculoesqueléticas

Extremidades ausentes

Artrogriposis

Condiciones del sistema nervioso central o Neurológicas

Estructurales (Hidrocefalia, Espina bífida, Microcefalias)

Traumática (Significativa o grave)

Del desarrollo (Moderado o significativo)

La pérdida de habilidades adquiridos anteriormente (Documentado)

Trastornos de comportamiento, de apego, de socialización, de de Conducta

Demoras del desarrollo global

SI ALGUNA DE LAS CONDICIONES ARRIBA MENCIONADOS EXISTEN, SE RECOMIENDA AL ALTCS.

ACCIONES A TOMAR

Acción a tomar

Persona Responsable

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

FIRMA DEL INDIVIDUO


FECHA


FIRMA DE LA PERSONA RESPONSABLE O DEL TUTOR NOMBRADO POR EL TRIBUNAL


FECHA


FIRMA DE LA PERSONA RESPONSABLE O DEL TUTOR NOMBRADO POR EL TRIBUNAL


FECHA


FIRMA DEL COORDINADOR DE APOYO

FECHA



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