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De anexo n°12 formulario de indicación de elementos de apoyo para niños y niñas pertenecientes al sub-sistema de protección social seguridades y oportunidades / chile solidario 2016

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ANEXO N°12  

FORMULARIO DE INDICACIÓN DE ELEMENTOS DE APOYO  

PARA NIÑOS Y NIÑAS PERTENECIENTES AL SUB-SISTEMA DE PROTECCIÓN 

SOCIAL SEGURIDADES Y OPORTUNIDADES / CHILE SOLIDARIO 2016  

 

FIRMA Y TIMBRE DE MÉDICO ES OBLIGATORIO (Ítem V). 

PROFESIONALES CONSIDERADOS PARA LA INDICACIÓN DE AYUDAS TÉCNICAS: 

 

TIPO DE ELEMENTO 

PROFESIONALES 

A)

 

ANTIESCARAS ………………………. 

MÉDICO (GENERAL O ESPECIALISTA), ENFERMERA, KINESIÓLOGO, TERAPEUTA OCUPACIONAL 

B)

 

APOYO A LA MARCHA ……………. 

MÉDICO (GENERAL O ESPECIALISTA), KINESIÓLOGO, TERAPEUTA OCUPACIONAL 

C)

 

SILLA DE RUEDAS ………………… 

MÉDICO (GENERAL O ESPECIALISTA), KINESIÓLOGO, TERAPEUTA OCUPACIONAL 

D)

 

POSICIONAMIENTO ………………. 

MÉDICO (GENERAL O ESPECIALISTA), KINESIÓLOGO, TERAPEUTA OCUPACIONAL 

E)

 

TRANSFERENCIA ………………….. 

MÉDICO (GENERAL O ESPECIALISTA), KINESIÓLOGO, TERAPEUTA OCUPACIONAL 

F)

 

REHABILITACIÓN …………………. 

MÉDICO (GENERAL O ESPECIALISTA), KINESIÓLOGO, TERAPEUTA OCUPACIONAL 

G)

 

APOYO VISUAL …………………... 

MÉDICOOFTALMÓLOGO, TERAPEUTA OCUPACIONAL,EDUCADOR DIFERENCIAL 

H)

 

INTEGRACIÓN EDUCATIVA *…. 

(*NO ES REQUISITO FIRMA DE 

MÉDICO)

 

MÉDICO (GENERAL O ESPECIALISTA), KINESIÓLOGO, TERAPEUTA OCUPACIONAL, 

FONOAUDIÓLOGO, EDUCADOR DIFERENCIAL 

I)

 

HIGIENE ………………………………. 

MÉDICO (GENERAL O ESPECIALISTA), KINESIÓLOGO, TERAPEUTA OCUPACIONAL 

J)

 

ACCESIBILIDAD ……………………. 

K)

 

PRÓTESIS ………………………….. 

MÉDICO (GENERAL O ESPECIALISTA), KINESIÓLOGO, TERAPEUTA OCUPACIONAL 

MÉDICO TRAUMATÓLOGO, MÉDICO FISIATRA 

L)

 

ÓRTESIS ………………………………. 

MÉDICO (GENERAL O ESPECIALISTA), KINESIÓLOGO, TERAPEUTA OCUPACIONAL 

M)

 

APOYO AUDITIVO …………………. 

MÉDICO OTORRINOLARINGÓLOGO, TECNÓLOGO MÉDICO ORL, FONOAUDIÓLOGO 

 

 

 

 

IMPORTANTE: 

POR FAVOR CONSIDERE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN: 

 

1.

 

Todos los campos son obligatorios, formularios deben ser legibles, válidos hasta 1 año de antigüedad. 

2.

 

Formulario exclusivo para niños y niñas menores de 7 años (0 a 6 años, 11 meses, 29 días). 

3.

 

Pueden solicitarse hasta 5 ayudas técnicas. 

4.

 

Para todos los tipos de elementos, considerar los requerimientos específicos según tipo de ayuda 

técnica. 

 

 

 

FECHA DE INDICACIÓN

 

                   /                     /   

 

 

I.

 

ANTECEDENTES PERSONALES DEL SOLICITANTE: 

 

NOMBRE 

 

 

R.U.T. 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

 

 

F. 

NACIMIENTO(dd/

mm/aaaa) 

      /                                  / 

 

EDAD 

 

DIAGNÓSTICO(S) 

 

 

PESO 

(kgs.) 

 

 

ESTATURA 

(mts.) 

 

CONTEXTURA 

 

 

DESCRIPCIÓN DE 

FUNCIONALIDAD Y 

CARACTERISTICAS FISICAS 

 

 

 

 

 

 

TIPO DE DEFICIENCIA 

 

 

FÍSICA 

 

SENSORIAL 

 

PSÍQUICA/MENTAL 

LIMITACIÓN EN LA FUNCIONALIDAD

1

 

 

LEVE 

 

MODERADO 

 

SEVERO 

 

GRAVE 

 

 

II.

 

ÁREA(S) DE INCLUSIÓNA FAVORECER CON LA(S) AYUDA(S) TÉCNICA(S) SOLICITADAS:

 

 

 

 

 

 

 

a)EDUCACIÓN 

  b) SALUD 

 

 

 

 

 

   

 

 

 

  c) PARTICIPACIÓN COMUNITARIA 

 

d) ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA 

 

 

                                                           

1

 Se refiere al grado de funcionamiento del usuario(a) en relación al contexto y su desempeño en las actividades cotidianas.

 



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