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Declaración Jurada de Beneficiario de Fundación de Interés Privado

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Declaración Jurada de Beneficiario de Fundación de Interés Privado

Coloque el nombre de la Fundación de Interés Privado



El(los) suscrito(s), (coloque el nombre de quienes firman de acuerdo al cargo indicado abajo. Puede firmar una o dos personas), con documento de identidad personal N° (coloque los números de cédulas o pasaporte de las personas que firman la declaración, actuando como Miembros del Consejo de Fundación en nombre y representación de la Fundación arriba descrita, inscrita a (coloque el número de Folio electrónico, de la Sección Mercantil del Registro Público de la República de Panamá, en lo sucesivo la Fundación, y debidamente facultado(s) para este acto, por este medio declaro(amos), bajo la gravedad de juramento, y a fin de dar cumplimiento a las leyes, los acuerdos, los reglamentos y/o a cualesquiera otras normas, sean de carácter nacional y/o internacional que son o lleguen a ser aplicables a este propósito en la República de Panamá, que el(los) beneficiario(s) final(es) y real(es) de la Fundación y de sus cuentas de depósito y/o de inversión, así como de cualesquiera otros productos y/o servicios bancarios, de seguros, de reaseguros, de pensiones, de cesantía y/o financieros de cualquier naturaleza, según corresponda, es(son) la(s) persona(s) que se identifica(n) a continuación:


  1. Que la Fundación ha sido debidamente constituida, desde el día: (colocar la fecha desde que consta inscrita)


  1. Que la(s) siguiente(s) persona(s) es(son) el(los) fundador(es) de la Fundación:


Nombre

Documento de identidad personal No.

     

     

     

     



  1. Que el(los) beneficiario(s) real(es) y final(es) de la fundación y de sus cuentas de depósito y/o de inversión, y de productos y/o servicios financieros de cualquier tipo, cuando corresponda, es(son) la(s) siguiente(s) persona(s):

(Listar todos los accionistas o beneficiarios con 10% o más de participación o listar mínimo los 5 beneficiarios más relevantes en caso que su participación sea menor al 10%.)

Nombre completo

Número del documento de identidad personal

Nacionalidad

Coloque NO si no tiene otra nacionalidad; si la tiene, colocar cuál es


*US Person

(Coloque SÍ o NO)

Indique el porcentaje de participación


     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     



*US Person: Es toda persona nacida o con ciudadanía adquirida y/o residente en territorio de los Estados Unidos de América (EE UU), incluyendo Samoa Americana, Guam, Islas Marianas del Norte, Puerto Rico e Islas Vírgenes de los Estados Unidos y cualquier otro territorio que según la normativa norteamericana se incluya dentro de esta definición. Esto aplica igualmente a US Person que sea(n) accionista(s) sustancial(es) (10% o más) de cualquier persona jurídica local o extranjera.





  1. Que el Protector o Consejo de Protectores de la Fundación, cuando aplique, está conformado por las siguientes personas: (si la Fundación no tiene Protector colocar que no aplica)

Nombre

Documento de identidad personal No.

     

     

     

     


  1. Que la Fundación está conformada por los siguientes documentos:

(Indicar los documentos que mantenga la Fundación, ejemplo: Acta Fundacional, Reglamento y/o cualquier modificación).

a.  

b.      

c.      

Me(nos) obligo(amos) a notificar inmediatamente a las empresas que conforman o lleguen a conformar Banco General, S.A., subsidiaras, y/o sucesoras, con las que mantengo y/o llegue a mantener relación de negocios, incluyendo (sin implicar limitación alguna) a Banco General, S.A., BG Valores, S.A., BG Trust, Inc., BG Investment Co. Inc., General de Seguros, S.A., PRO-FUTURO-A.F.P.C., S.A., y a cualquier otra que exista en el futuro, en un plazo no mayor a 30 días calendarios, mediante la presentación de una nueva declaración jurada, cualquier cambio relacionado con la información suministrada en este documento y también en el formulario W-9, cuando los accionistas o beneficiarios identificados sean considerados “US Person”, y autorizo expresamente al receptor de este documento a que el mismo o copia del mismo y/o la información en el y con el suministrada, sea compartida entre dichas empresas que conforman o lleguen a conformar Banco General, S.A., subsidiaras, y/o sucesoras.

Fecha y lugar de firma


Firma


Firma


Nombre      

Nombre      

No. Documento de identidad personal      

No. Documento de identidad personal      

Miembro del consejo

Miembro del consejo




Se deja constancia que la información aquí suministrada ha sido debidamente refrendada por el(la) señor(a)      , con documento de identidad personal No.     , actuando en calidad de Protector de la Fundación. (si no tiene protector colocar no firmar)



Nombre: __________________



Firma: ____________________



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