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Declaración Jurada de Salud

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SOCIEDAD MILITAR “SEGURO DE VIDA”

INSTITUCION MUTUALISTA

Avenida Córdoba 1674 - 1055 Buenos Aires

DECLARACION JURADA DE SALUD DEL SOLICITANTE

Tomo conocimiento que, toda declaración falsa o reticencia de circunstancia que conociera sobre mi estado de salud, aún hechas de buena fe, hace nulo el contrato de Subsidio al que la presente Declaración se dirige.

Número de Socio

Apellido y Nombres (Completos)

LE/LC/DNI/CI

Fecha de Nacimiento

Edad

Correo Electrónico

Teléfono






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