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Declaracion jurada de beneficiario final de

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DECLARACION JURADA DE BENEFICIARIO FINAL DE

FUNDACIÓN DE INTERÉS PRIVADO


El suscrito (Coloque el nombre de la persona que firma la declaración, puede firmar uno de los Miembros del Consejo), con No. de identificación (Coloque el número de identificación de la persona que firma la declaración), actuando como Miembro del Consejo de Fundación en nombre y representación de la Fundación (Coloque el nombre de la Fundación), con No. de identificación (Coloque el número de identificación de la Fundación según Documento de Constitución), constituida en el día (Fecha de constitución según el registro dd-mm-aaaa), declaro en cumplimiento a lo establecido en la Ley 23 del 27 de abril de 2015, mediante la cual se adoptan medidas para prevenir el Blanqueo de Capitales, Financiamiento del Terrorismo y Financiamiento de la Proliferación de Armas de Destrucción Masiva, de la República de Panamá y sus respectivas modificaciones; certifico que el(los) beneficiario(s) final(es) y rea(es) de la Fundación, es(son) la(s) persona(s) que se identifica(n) a continuación:



  1. Que la(s) siguientes persona(s) es(son) el(los) fundador(es) de la Fundación:


Nombre Completo (Persona Natural o Jurídica)


No. de Identificación

Nombres y Apellidos

No de Identificación

     

     

     

     



  1. Que el(los) beneficiario(s) real(es) y final(es) de la Fundación es(son) la(s) siguiente(s) persona(s):




Nombre Completo (Persona Natural o Jurídica)


No. de Identificación

*US Person (Coloque Sí o No)

% de Acciones /Participación

Nombres Apellidos

     

Sí o No

 %

     

     

     

 %

     

     

     

 %

     

     

     

 %

     

     

     

 %

     

     

     

 %

     

     

     

     

*US Person: Es toda persona nacida o con ciudadanía adquirida y/o residente en territorio de los Estado Unidos de América (EE UU), incluyendo Samoa Americana, Guam, Islas Marianas del Norte, Puerto Rico e Islas Vírgenes de los Estados Unidos y cualquier otro territorio que según la normativa norteamericana se incluya dentro de esta definición.

Total…100%







(Si la Fundación no tiene Protector colocar No Aplica)

  1. Que el Protector o Consejo de Protectores de la Fundación, cuando aplique, está conformado por la(s) siguiente(s) persona(s):




Nombre Completo (Persona Natural o Jurídica)


No. de Identificación

Nombres Apellidos

     

     

     

     

     

     

     













(Indicar los documentos que mantenga la Fundación, ejemplo: Acta Fundacional, Reglamento y/o cualquier modificación)

  1. Que la Fundación está conformada por los siguientes documentos:



a)      

b)      

c)      



Declaro que la anterior certificación la hago bajo la gravedad del juramento y en cumplimiento de lo establecido por las leyes y regulaciones relacionadas con la Prevención de Blanqueo de Capitales de la República de Panamá.



Cualquier cambio en los beneficiarios finales de esta entidad, será debidamente notificado en un periodo no mayor a treinta (30) días después de realizado dicho cambio mediante la presentación de una nueva declaración jurada y también en el formulario W9, cuando el(los) accionista(s) beneficiario(s) sea(n) considerado(s) US Person.





Firmado el dd de mes de 20     .



Firma: ___________________________________

Nombre: Nombre de la persona que firma la declaración

No. de Identificación: ID de la persona que firma la declaración

Miembro del Consejo

AN-0801-014-2.0

2

06/10/2017



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