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Declaracion jurada de beneficiario final

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DECLARACION JURADA DE BENEFICIARIO FINAL

El suscrito (Coloque el nombre de la persona que firma la declaración, puede ser presidente o secretario), con No. de identificación (Coloque el número de identificación de la persona que firma la declaración), en mi condición de (Coloque el cargo dentro de la Entidad según el Documento de Constitución), actuando en nombre y representación de la Entidad (Coloque el nombre de la Entidad), con No. de identificación (Coloque el número de identificación de la Entidad según Documento de Constitución), constituida en el país (Indique el país donde se constituyó la Entidad), en fecha (Fecha de constitución según el registro dd-mm-aaaa), declaro en cumplimiento a lo establecido en la Ley 23 del 27 de abril de 2015, mediante la cual se adoptan medidas para prevenir el Blanqueo de Capitales, Financiamiento del Terrorismo y Financiamiento de la Proliferación de Armas de Destrucción Masiva, de la República de Panamá y sus respectivas modificaciones; certifico que la(s) persona(s) (naturales/jurídicas) listada(s) a continuación es(son) el(los) verdadero(s) beneficiario(s) final(es) de esta Entidad y no existen beneficiarios adicionales.


Nombre Completo (Persona Natural o Jurídica)


No. de Identificación

*US Person (Coloque Sí o No)

% de Acciones /Participación

Nombres Apellidos

     

Sí o No

 %

     

     

     

 %

     

     

     

 %

     

     

     

 %

     

     

     

 %

     

     

     

 %

     

     

     

     

*US Person: Es toda persona nacida o con ciudadanía adquirida y/o residente en territorio de los Estado Unidos de América (EE UU), incluyendo Samoa Americana, Guam, Islas Marianas del Norte, Puerto Rico e Islas Vírgenes de los Estados Unidos y cualquier otro territorio que según la normativa norteamericana se incluya dentro de esta definición.

Total…100%





Declaro que la anterior certificación la hago bajo la gravedad del juramento y en cumplimiento de lo establecido por las leyes y regulaciones relacionadas con la Prevención de Blanqueo de Capitales de la República de Panamá.

Igualmente declaro que a la fecha todas las acciones, participaciones o cuotas emitidas y en circulación de la Entidad son nominativas y, por lo tanto, la Entidad no mantiene emitidas acciones, participaciones o cuotas al portador.

Cualquier cambio en los beneficiarios finales de esta entidad, será debidamente notificado en un periodo no mayor a treinta (30) días después de realizado dicho cambio mediante la presentación de una nueva declaración jurada y también en el formulario W9, cuando el(los) accionista(s) beneficiario(s) sea(n) considerado(s) US Person.



Firmado en coloque el país donde se está firmando el documento, el dd de mes de 20     .



Firma: ___________________________________

Nombre: Nombre de la persona que firma la declaración

No. de Identificación: ID de la persona que firma la declaración

Cargo: Cargo de la persona que firma la declaración

FO-0801-070-3.0

06/10/2017



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