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Declaracion jurada sepelio

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DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

1ra. ARMADA

Del

Al

ASEGURADA:

Teléfono

Firma y Sello de la Entidad Empleadora

Sexo

CÁLCULO DEL SUBSIDIO POR MATERNIDAD

PERIODO:      

MES INICIO PRESTACIÓN:

1= Consignar el mes en que se inicia el descanso por maternidad.

 

............./...................../ 201......

ESSALUD

Formulario 

OBSERVACIONES:

Firma de la Asegurada

ANEXO A LA DECLARACIÓN JURADA DE MATERNIDAD

AL:

Nº DE DÍAS A SUBSIDIAR:

1

2da. ARMADA

PAGO TOTAL

DEL:

CONCEPTOS REMUNERATIVOS ACEPTADOS PARA EL CÁLCULO DEL SUBSIDIO

3

MES/AÑO

2

H. BÁSICO

ASIG. FAM.

TOTAL 

REMUNERACIONES

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

TOTALES

DNI:

TOTAL REMUNERACIONES

NÚMERO DE DÍAS

4

S/.

SUBSIDIO DIARIO

S/.

SUBSIDIO 

SOLICITADO

S/.

Nº DÍAS A 

SUBSIDIAR

=

X

=

5

2= Registrar los 12 meses anteriores al mes de inicio de la prestación.

4= Nº de meses que la Asegurada fue declarada por su E.E en el periodo de los 12 meses (aún sea con importe  S/. 0  (cero))

     multiplicado por 30 días.

3= Detalle de las  12  remuneraciones anteriores al mes  de inicio de la prestación,  reconocidos por EsSalud para el pago  del 

     subsidio conforme a las disposiciones establecidas en los numerales 6.5, 6.6, 6.7 y 6.11 de la Directiva Nº09-GG-ESSALUD

     -16 (incluye los  importes declarados con S/. 0.00).

5= Es el monto que se obtiene de multiplicar el subsidio diario por el número de días a subsidiar (No incluye céntimos).

 

CÁLCULO DEL SUBSIDIO SOLICITADO:



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