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RELEVAMIENTO GENERAL DE RIESGOS LABORALES

hoja 1 de 9

Nombre de la Empresa

Cod. Establecimiento nº

C.U.I.T / C.U.I.P. nº

Establecimiento buque            si         no

Nro.

Piso/Dto.

C.P.A.

El presente relevamiento deberá ser completado obligatoriamente en

todos sus campos por el empleador o profesional responsable, revistiendo

los datos allí consignados carácter de declaración jurada.

El relevamiento deberá ser realizado para cada uno de los establecimien-

tos que disponga la empresa. Para los empleadores cuya actividad se des-

arrolle en embarcaciones, las mismas serán consideradas como estableci-

mientos.

En caso de empresas de servicios eventuales, el empleador deberá llenar

la declaración jurada en todos los campos correspondientes a su respon-

sabilidad, debiendo consignar por separado el nombre o razón social  y

domicilio de los empleadores donde está prestando servicio. El presente

relevamiento de estado de cumplimiento de la normativa de salud higie-

ne y seguridad laboral deberá ser actualizado anualmente y presentado

ante la ART a la que se encuentre afiliado.

Datos Generales del Establecimiento

Domicilio

Calle

Teléf./Fax (DDN, Nº)

Superficie del Establecimiento en m2

Teléf. alternativo

eMail

Provincia

Partido

Barrio

Extens. domicilio (circ./ secc./ manz. / lote)

Localidad

Cód. de Actividad real formulario AFIP N° 150 (rES. afip n°485/99)

Breve descripción de la actividad

Personal de Adm.

Personal de Prod.

Cant. de Trabajadores

Firma Responsable Empresa

Aclaración

Fecha



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