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Denuncia individual de enfermedad profesional (diep) Nombre o Razón Social rut

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DENUNCIA INDIVIDUAL DE ENFERMEDAD PROFESIONAL (DIEP)

Nombre o Razón Social

RUT

A. Identificación del Empleador

Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad)

Actividad Económica

N° de Trabajadores

Propiedad de la Empresa

Tipo de Empresa

Comuna

Número de Teléfono

Código del Caso

Fecha de Emisión

Folio:

Principal

Contratista

Subcontratista

De Servicios Transitorios

Si es Contratista o Subcontratista, señale actividad

económica empresa principal:

Pública

Privada

Hombres

Mujeres

B. Identificación del Trabajador/a

RUN

Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno

Número de Teléfono

Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad)

Comuna

Sexo

Hombre

Mujer

Edad

Fecha de Nacimiento

Nacionalidad

Profesión u Oficio

Días

Meses

Años

Indefinido

Plazo Fijo

Por Obra o Faena

Temporada

Antigüedad en la Empresa

Tipo de Contrato

Categoría Ocupacional

Empleador

Trabajador Dependiente

Trabajador Independiente

Familiar no Remunerado

Trabajador Voluntario

Tipo de Ingreso:

Remuneración Fija

Remuneración Variable

Honorarios

Señale si el trabajador pertenece o no a un pueblo originario:

Alacalufe

Atacameño

Aimara

Colla

Diaguita

Mapuche

Quechua

Rapanui

Yamana (Yagán)

Otro - Cuál ?

Ninguno

C. Datos de la Enfermedad

D. Identificación del Denunciante

Describa las molestias o síntomas que actualmente tiene el trabajador/a 

Nombre del Puesto de Trabajo o Actividad que

realizaba cuando comenzaron las molestias:

Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno

RUN

Número de Teléfono

Clasificación del Denunciante (Ley 16.744):

Comité Paritario

Empleador

Trabajador/a

Empresa Usuaria

Familiar

Otro

Médico Tratante

Firma

Días

Meses

Años

¿Hace cuánto tiempo tiene estas molestias o síntomas?

Parte del cuerpo afectada

¿Había tenido estas molestias en el 

puesto de trabajo actual, anteriormente?

SI

NO

Describa el trabajo o actividad que realizaba cuando comenzaron las molestias:

Existen compañeros de trabajo

con las mismas molestias?:

SI

NO

¿Qué cosas o agentes del trabajo cree Ud. que le causan estas molestias?

Días

Meses

Años

¿Cuánto tiempo ha estado expuesto o

trabajando con estas cosas o agentes del trabajo?


ENCABEZAMIENTO

-

Código del Caso: debe ser asignado por el respectivo Administrador del Seguro de la Ley 16.744.

-

Fecha de Emisión: Anote el día, mes y año en que está llenando este formulario DIEP(día-mes-año).

-

Folio de la DIEP: debe ser asignado por el respectivo Administrador del Seguro de la Ley 16.744.

A. IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR

1.

Nombre o Razón Social: Anote los datos de la entidad empleadora o empleador del trabajador/a enfermo/a (evite el uso de siglas y abreviaturas).

2.

RUT: Anote el RUT de la entidad empleadora o empleador.

3.

Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad): Anote el domicilio oficial de la entidad empleadora o de la casa matriz. Responda según

el detalle y en el orden solicitado.

4.

Comuna: Anote la comuna en que se encuentra el domicilio oficial de la entidad empleadora.

5.

Número de teléfono: Anote el número telefónico del domicilio oficial de la entidad empleadora, anteponga el código de la ciudad o celular, según

corresponda.

6.

Actividad Económica: Señale qué actividad desarrolla la entidad empleadora. Anote en el casillero en blanco.

7.

N° de Trabajadores: Señale cuántos Hombres y cuántas Mujeres trabajan en la empresa. Anote en el cuadro respectivo.

8.

Propiedad de la Empresa: Marque con una x si es una entidad empleadora pública o privada.

9.

Tipo de Empresa: Marque con una x si es Principal, Contratista, Subcontratista o de Servicios Transitorios.

10. Si es contratista o subcontratista, señale la actividad que desarrolla la empresa principal. Anote en el espacio en blanco.

B. IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR/A

11. Nombres, Apellido Paterno y Apellido Materno: Anote los datos del trabajador/a enfermo/a, según el orden solicitado.

12. RUN: Anote el RUN o RUT del trabajador/a enfermo/a.

13. Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad): Anote los datos del domicilio del trabajador/a enfermo/a. Responda según el detalle y 

en el orden solicitado.

14. Comuna: Anote la comuna que corresponde a la dirección del trabajador/a enfermo/a.

15. Número de teléfono: Anote el número telefónico del trabajador/a enfermo/a, anteponga el código de la ciudad o celular, según corresponda.

16. Sexo: Marque con una x el casillero que corresponda al sexo del trabajador/a enfermo/a.

17. Edad: Anote la edad en años cumplidos a la fecha del accidente, del trabajador/a enfermo/a.

18. Fecha de Nacimiento: Señale el día, mes y año de nacimiento del trabajador/a enfermo/a (día-mes-año).

19. Pueblo originario: Marque con una x el casillero correspondiente al pueblo originario al que pertenece el trabajador/a enfermo/a. Si no pertenece

a alguno, marque una x en Ninguno.

20. Nacionalidad: Anote la nacionalidad del trabajador/a enfermo/a.

21. Profesión u Oficio: Anote en el casillero en blanco la profesión u oficio del trabajador/a enfermo/a.

22. Antigüedad en la Empresa: Anote el número de años, meses o días que llevaba desempeñándose el Trabajador/a, en la empresa cuando se 

enfermó. Marque con una x el recuadro respectivo.

23. Tipo de Contrato: Marque con una x el casillero que corresponda al tipo de contrato del trabajador/a enfermo/a.

24. Tipo de ingreso: Marque con una x el casillero que corresponda al tipo de ingreso que percibe el trabajador/a enfermo/a.

25. Categoría Ocupacional: Marque con una x el casillero que corresponda a la categoría ocupacional del trabajador/a enfermo/a.

C. DATOS DE LA ENFERMEDAD

26. Describa las molestias o síntomas que actualmente tiene el trabajador/a: Autoexplicativo.

27. ¿Hace cuánto tiempo tiene estas molestias?: Responda la pregunta anotando, en el recuadro, el número de días o meses o años que el 

trabajador/a ha tenido las molestias o síntomas, y marque con una x en el casillero que corresponda.

28. ¿Había tenido estas molestias en el puesto de trabajo actual, anteriormente? Marque con una x en el casillero que corresponda, Sí o No.

29. Parte del cuerpo afectada: Anote en el recuadro en blanco la parte de cuerpo que corresponda.

30. Describa el trabajo o actividad que realizaba cuando comenzaron las molestias: Autoexplicativo.

31. Nombre del Puesto de Trabajo o Actividad que realizaba cuando comenzaron las molestias: Autoexplicativo.

32. Existen compañeros de trabajo con las mismas molestias?: Anote en el casillero respectivo, Sí o No.

33. ¿Qué cosas o agentes del trabajo cree Ud. que le causan estas molestias?: Autoexplicativo.

34. ¿Cuánto tiempo ha estado expuesto o trabajando con estas cosas o agentes del trabajo?: Anote número de días o meses o años, y marque 

con una x lo que corresponda (días o meses o años).

D. IDENTIFICACIÓN DEL DENUNCIANTE

35. Nombres, Apellido Paterno y Apellido Materno: Anote los datos de la persona que extiende la denuncia o Denunciante, según el orden solicitado.

36. RUN: RUN o RUT de la persona que extiende la denuncia o Denunciante.

37. Número de teléfono: Anote el número de teléfono del Denunciante, anteponga el código de la ciudad o de celular, según corresponda.

38. Clasificación del denunciante o persona que extiende la denuncia, según Ley 16.744: Marque con una x el casillero que corresponda al tipo 

de Denunciante que se trata, puede ser el empleador o su representante, el propio trabajador/a enfermo/a, un familiar del trabajador/a enfermo/a,

el Comité Paritario del lugar de trabajo del trabajador/a enfermo/a, el médico tratante, la empresa usuaria cuando se trate de un trabajador de

una empresa de servicios transitorios u “otro”, en caso de que se trate de una persona que tomó conocimiento del hecho y no está en esa lista.

39. Firma: La persona que denuncia debe firmar el formulario.

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO DIEP



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