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Departamento de salud delegación Territorial de Gipuzkoa

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DEPARTAMENTO DE SALUD

Delegación Territorial de Gipuzkoa

OSASUN SAILA

Gipuzkoako Lurralde Ordezkaritza





FORMULARIO DE SOLICITUD Y EVALUACIÓN DE PROYECTOS BOTTOM-UP 2018


Código Proyecto:       (No cumplimentar)



DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PROYECTO


  1. TÍTULO:


     






Es un proyecto: Nuevo: De continuidad:


  1. Responsable del proyecto (1::      


  1. Organización solicitante (2):      


  1. Organizaciones participantes y colaboradoras (3):


  1.      

  2.      

  3.      


  1. Niveles implicados: AP AE MyLE RSM Salud Pública

  2. Fecha de inicio: y fin de proyecto:


  1. Tipo de proyecto (seleccionar la/s dimensiones con las que está alineado):



Dimensiones


Dimensiones

Recursos

Equidad

Servicios

Centrada en los pacientes

Atención Integrada

Accesibilidad y listas de espera

Seguridad

Eficiencia

Efectividad

Otros



  1. Será la persona de referencia ante la Delegación Territorial.

(2) La organización que incluya el proyecto en su Contrato-Programa.

(3) En caso de que colabore otra organización distinta a la solicitante, indicar la Organización y el nombre de la persona responsable del proyecto, en ella.




SOLICITUD



     

1.1. Resumen del proyecto (máx. 5 líneas)


1.2. Antecedentes y estado actual del tema:


     



1.3 Población del estudio:


     


1.4. Utilidad práctica de los resultados.



     


1.5. Bibliografía más relevante (máx. 5 citas)



     



1.6. Metodología (diseño del estudio, población a estudio, tamaño muestral, variables a analizar y tipo de análisis):



     


1.7. Objetivos (enumerar con claridad y por orden de prioridad los objetivos general y específicos del proyecto):


PRINCIPAL

1

     

2

     

3

     

ESPECíFICOS

1

     

2

     

3

     

4

     


1.8. Acciones (enumerar con claridad las acciones a realizar):


ACCIONES

(breve descripción)

  1. INDICADORES ASOCIADOS

descripción de los indicadores propuestos para la valoración de los objetivos marcados.


1.

     

1.

     

2.

     

3.

     

2.

     

1.

     

2.

     

3.

     

3.

     

1.

     

2.

     

3.

     

4.

     

1.

     

2.

     

3

     


1.9. Cronograma (enumerar el desarrollo temporal de cada acción del proyecto):


Acciones

Oct

Nov

Dic

Ene

Feb

Mar

Abr

May

Jun

Jul

Ago

Sep

Oct

Nov

Dic

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     


1.10. Financiación (euros) desglosada en cada uno de los capítulos:


Financiación (euros)

Presupuesto total estimado

Financiación Hospital/Comarca

Financiación solicitada

Equipamiento (especificar)

     

     

     

Viajes y dietas

(especificar)

     

     

     

Material fungible

(especificar)

     

     

     

Otros

(especificar)

     

     

     

TOTAL solicitud financiación (euros):      


1.11. Financiación adicional (Indicar si el proyecto ha sido financiado por otra vía, o si se ha solicitado ayuda económica a otra entidad. Indicar quién la ha financiado, a dónde se ha solicitado y qué cantidad o porcentaje se ha obtenido o se pretende obtener):



     


Fecha de solicitud:






Firma: Firma:

Responsable del Proyecto Director/a Gerente / Director Médico



     


     




     


     






Osasun Plangintza eta Ebaluazioa / Planificación y Evaluación Sanitaria

Gipuzkoako Lurralde Ordezkaritza / Delegación de Salud de Gipuzkoa

Antso Jakituna / Sancho El Sabio, 35 – 20010 DONOSTIA-SAN SEBASTIAN

Tfno.: 943 02 30 33 – Fax: 943 02 30 93




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