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Departamento de servicios humanos de arkansas solicitud para servicios y apoyos a largo plazo

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DHS-0777sp (R. 01/17) 

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DEPARTAMENTO DE SERVICIOS HUMANOS DE ARKANSAS 

 SOLICITUD PARA SERVICIOS Y APOYOS A LARGO PLAZO 

 Si necesita usted este material en diferente formato, como por ejemplo letra grande contacte a la oficina de DHS de su condado. 

 

¿Qué servicios está solicitando?

 

 

Centro para Convalecientes  

Marque esta opción si está en un centro para convalecientes o planea ingresar 

a uno en los próximos 15 días. 

 

ALF  

Marque esta opción si está en un centro de vida asistida Nivel II o planea ingresar a uno. 

 

ARChoices 

Marque esta opción si tiene entre 21 y 64 años de edad y tiene una discapacidad física o si 

es mayor de 65 años y necesita estar en un hogar de cuidado, pero quiere recibir servicios 

basados en el hogar y la comunidad de forma segura en su casa. 

 

 

PACE 

Marque esta opción si  tiene entre 55 y 64 años de edad y tiene una discapacidad física o si 

es mayor de 65 años y necesita estar en un hogar de cuidado, pero quiere recibir servicios 

basados en el hogar y la comunidad de forma segura en su casa, y vive en un área que 

ofrece los servicios. 

 

  DDS Waiver 

 

Marque esta opción si tiene discapacidades del desarrollo y necesita estar en un hogar de 

cuidado, pero quiere recibir servicios basados en el hogar y la comunidad de forma segura 

en su casa.  

Para mayor información sobre cualquiera de los programas anteriores, ingrese 

http://hs.ar.gov/daas/Pages/LTSS.aspx

 o llame 

al 1-866-801-3435. 

Información sobre usted 

1. Soy residente de Arkansas:  Sí

  

No 

2. Tengo 65 años de edad o más

  Ciego 

 Incapacitado 

3. Mi nombre completo es: _______________________________________________________    Raza ______   Sexo ______

 Apellido 

Primer Nombre  Segundo Nombre    Srta./Sra./Sr. 

4. Mi domicilio actual es: _________________________________________________________________________________

 Domicilio Físico 

  Apt/Suite/Lote No.        Ciudad 

 Estado     Código Postal        Condado

 

Si se trata de un hogar de cuidado o centro de vida asistida, ¿cuál es el nombre del centro? ____________________ 

He vivido en mi domicilio actual por: _____________________________ (meses, años, etc.).    

________________________________________________________________________________________________________________ 

Dirección de Correo   (apartado postal, etc.)                         Ciudad          Estado          Código Postal              Condado 

Mi domicilio anterior es:  _______________________________________________________________________________ 

 Domicilio Físico 

  Apt/Suite/Lote No.        Ciudad         Estado         Código Postal        Condado 

5.  Mi número telefónico es: _________________________

Mi número para mensajes es: _____________________ 

6.  Nací el: _________________________________        Nací en:  _____________________     _________________________

  Mes   

  Día 

   Año  

Ciudad o Condado 

  Estado o País 

7. _____________________    _____________________     ________________________________     _____________________

 Número de Seguro Social       Número de Medicare        Número de Retiro de Servicios Ferroviarios   Número de Reclamo de VA 

8. Soy Ciudadano Estadounidense o Nacional:   Sí

 No 

9. He sido admitido legalmente:   Sí

  No 

10. Soy:   Casado(a)

  Separado(a) 

 Viudo(o) 

 Divorciado(a) 

  Soltero(a) (Nunca Casado) 



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