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PROVINCIA 

 

 

 

DIRECCIÓN LEGAL DEL SOLICITANTE O REPRESENTANTE LEGAL (INDICAR URBANIZACIÓN, ZONA, SECTOR, ETAPA, MANZANA, ETC.): 

DIRECCIÓN LEGAL 

 

DEPARTAMENTO 

DISTRITO 

REFERENCIAS CERCANAS A LA DIRECCIÓN (INDICAR INSTITUCIÓN, LUGAR PÚBLICO, CRUCE DE AVENIDAS, ALTURA DE KM, ETC.): 

 

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INFORME TÉCNICO FAVORABLE - GFHL 

 

FECHA 

DIA 

MES 

AÑO 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EN GENERAL, EL LLENADO DE TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS. DE SER NECESARIO UTILIZAR EL REVERSO DE LA HOJA 

 

1: INDICAR EL NÚMERO DEL ÚLTIMO EXPEDIENTE TRAMITADO ANTE OSINERGMIN VINCULADO A  LA SOLICITUD.  

2: INDICAR EL INFORME TÉCNICO O RESOLUCIÓN  EMITIDA  PARA EL ÚLTIMO EXPEDIENTE TRAMITADO ANTE OSINERGMIN VINCULADO A  LA SOLICITUD. 

3: CAMPO LLENADO CUANDO CORRESPONDA. 

4: SE CONSIDERARÁ COMO SOLICITUD COMPLETA, AQUELLA QUE CUMPLA CON TODOS LOS REQUISITOS DEL REGLAMENTO DE REGISTRO Y QUE ESTÉ DEBIDAMENTE FOLIADA EN LA PARTE SUPERIOR DERECHA DE CADA HOJA. 

5: TITULAR. 

6: EL APODERADO DEBERÁ ACREDITAR FACULTADES ADMINISTRATIVAS DE REPRESENTACIÓN. 

 

 

Nº DE FOLIOS DE LA 

SOLICITUD

4

TIPO DE TRÁMITE SOLICITADO 

 

 

INSTALACIÓN  

MODIFICACION   

 

 

Nº DE EXPEDIENTE 

ANTECEDENTE

1,3

Nº DE INFORME 

TÉCNICO

2,3

Nº DE RESOLUCIÓN

2,3

INFORME TÉCNICO FAVORABLE  DE:  

 

 

 

 

 

 

 

 

REFERENCIAS CERCANAS A LA DIRECCIÓN (INDICAR INSTITUCIÓN, LUGAR PÚBLICO, CRUCE DE AVENIDAS, ALTURA DEL KM, ETC.)

 

 

DIRECCIÓN DE NOTIFICACIÓN 

 

DEPARTAMENTO 

PROVINCIA 

DISTRITO 

DIRECCIÓN DE NOTIFICACIÓN (INDICAR URBANIZACIÓN, ZONA, SECTOR, ETAPA, MANZANA, ETC.): 

MARCAR (X) EN CASO COINCIDA CON LA DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO O INSTALACIÓN A SUPERVISAR 

MARCAR (X) EN CASO COINCIDA CON LA DIRECCIÓN LEGAL  

 

DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO O INSTALACIÓN A SUPERVISAR 

 

DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO O INSTALACIÓN (INDICAR URBANIZACIÓN, ZONA, SECTOR, ETAPA, MANZANA, ETC.): 

REFERENCIAS CERCANAS A LA DIRECCIÓN (INDICAR INSTITUCIÓN, LUGAR PÚBLICO, CRUCE DE AVENIDAS, ALTURA DE KM, ETC.): 

DEPARTAMENTO 

PROVINCIA 

DISTRITO 

MARCAR (X) EN CASO COINCIDA CON LA DIRECCIÓN LEGAL 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TELÉFONO (S)

 

FAX

 

FIRMA DEL SOLICITANTE, REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO 

DATOS DEL SOLICITANTE

5

 

 

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: 

 

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO

6

DOCUMENTO DE INDENTIDAD DEL SOLICITANTE, REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO

6

 

DNI 

OTROS (Precisar):  

N° DEL DOCUMENTO

3

 

N° DE R. U. C.

3

 

 

 

INSTALACIONES FIJAS DE CONSUMIDOR DIRECTO DE COMBUSTIBLES LÍQUIDOS 

Y/U OPDH (excepto de combustibles de aviación y  de embarcaciones)

 

MARQUE LA ACTIVIDAD  

 

 

 

 

PLANTA DE PROCESAMIENTO 

 

PLANTA DE LUBRICANTES 

 

PLANTA DE PRODUCCIÓN DE GLP 

 

PLANTA ENVASADORA DE GLP 

 

TERMINAL DE              COMB.LIQ             OPDH 

GLP

 

 

PLANTA DE ABASTECIMIENTO EN AEROPUERTO 

INSTALACIONES  DE CONSUMIDOR DIRECTO DE COMBUSTIBLES DE 

AVIACION Y/O EMBARCACIONES

 

INSTALACIONES DE COMERCIALIZADOR DE COMB. PARA  

EMBARCACIONES 

 

INSTALACIONES DE COMERCIALIZADOR DE COMB. DE AVIACIÓN 

 

 

 

 

GASOCENTRO DE GLP 

 

ESTACIÓN DE SERVICIOS CON GASOCENTRO DE GLP 

 

ESTACIÓN DE SERVICIOS 

 

REFINERÍA 

PLANTA DE ABASTECIMIENTO DE           COM.LIQ         OPDH           GLP 

GRIFO

 

COMBUSTIBLE DE AVIACIÓN 

COMBUSTIBLE DE  EMBARCACIONES 

FIJAS 

MÓVILES 

Tipo de Instalación: 

Tipo de Combustible: 

COMB. LÍQUIDOS 

OPDH 

Tipo de Combustible: 

HASTA 5MB 

 

MAYOR A 5MB 

 

Capacidad: 

 

 

 

V°B° 

 

 V°B° 

 V°B° 

 

C

AMPO

 PAR

A

 U

SO

 EXC

L

U

SI

VO

 D

O

SI

N

ER

G

M

IN

 

 V°B° 

 



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