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Mancomunidad de Massachusetts

Departamento de Servicios para el Desarrollo


AUTORIZACIÓN PARA PUBLICAR FORMULARIO DE INFORMACIÓN



SECCIÓN I. Información personal:

Nombre del individuo: Otro nombre(s):


Dirección: Teléfono:


Seguridad Social #: Fecha de nacimiento:


Por la presente autorizo al Departamento de Servicios para el Desarrollo a revelar al proveedor, agencia, entidad o individuo mencionado en la Sección II a continuación, la siguiente información:


Por la presente, autorizo al proveedor, agencia, entidad o individuo mencionado en la Sección II a continuación a comunicar la siguiente información al Departamento de Servicios para el Desarrollo:


Pruebas Psicológicas Registro Completo Otro Plan de Servicio

Historial médico Historial de Medicamentos Documentos de Tutela

Historial Educacional ITP/ISP Informes del hospital

Otro (Especificar)



SECCIÓN II. Destinatario(s) autorizado(s). Doy mi permiso al proveedor, agencia, entidad o persona indicada a continuación para compartir o recibir la información que se indica en la Sección I con/del Departamento de Servicios para el Desarrollo:


Nombre

____________________________________________________________________________________

Organización

____________________________________________________________________________________

Dirección



SECCIÓN III. Propósito de la Divulgación. Por favor, indique el propósito del uso o divulgación de la información (por ejemplo, atención médica, legal, seguro, personal, etc.) sea específico. Si no desea enumerar una razón, simplemente puede escribir: "a mi solicitud", si Usted está iniciando la solicitud)

______________________________________________________________________________________

Cualquier otro uso o divulgación de esta información está prohibido bajo los estatutos de Massachusetts y las regulaciones y políticas departamentales.


SECCIÓN IV. Información(es) adicional(es). El Departamento de Servicios para el Desarrollo o el proveedor, agencia, entidad o individuo enumerados en la Sección II pueden compartir mi información con esta persona(s) u organización:

Nombre

____________________________________________________________________________________

Organización

____________________________________________________________________________________

Dirección



SECCIÓN V. Certificación. He sido informado de los beneficios y desventajas de liberar la información anterior y voluntariamente ejecuto la liberación. Entiendo que tengo el derecho de revocar la autorización en cualquier momento. Si revoco esta autorización, debo hacerlo por escrito y presentarla a la persona/instalación/agencia que fue autorizada a divulgar la información. Entiendo que la revocación no se aplicará a la información que ya se ha publicado en respuesta a esta autorización.


Esta autorización caducará ______________________ (Fecha o evento - no debe exceder un año). Entiendo que una vez que se divulgue la información anterior, el destinatario puede volver a revelarla y la información no puede estar protegida por leyes o regulaciones federales o estatales de privacidad. Entiendo que autorizar el uso o divulgación de la información identificada anteriormente es voluntaria. Entiendo que no necesito firmar este formulario para seguir recibiendo servicios de salud de DDS.

Firma del individuo que es el sujeto de la información o tutor Fecha


Escriba el Nombre (e identifique la autoridad legal si es firmado por el Guardián u otro Representante Legal/Autorizado)


SECCIÓN VI. Autorizaciones Específicas. Autorizo especialmente la publicación de la siguiente información (marque todas las que apliquen):


En la medida en que mi historial médico contenga información relativa a la prueba de anticuerpos y antígenos del VIH que esté protegida por M.G.L. C.111 S.70F, un diagnóstico de VIH/SIDA o tratamiento contra el VIH/SIDA, específicamente autorizo la divulgación o divulgación de dicha información.


En la medida en que mi expediente médico contenga información sobre el tratamiento de alcohol o drogas que está protegido por la Regulación Federal, 42 CFR, Parte 2, autorizo específicamente la revelación o divulgación de dicha información.

Firma del individuo que es el sujeto de la Información o Guardián Fecha



INSTRUCCIONES:

  1. Este formulario debe ser completado en su totalidad (con exclusión de las Liberaciones Autorizadas Especiales) para ser considerado válido.

  2. Asegúrese de que la fecha o el evento de caducidad enumerados en la página 2 sea práctico.


  1. Distribución de copias: Original al proveedor; Copia a un representante personal o individual; Copia a la persona/instalación/agencia que hace la solicitud.





AUTORIZACIÓN PARA DETERMINAR DE LA ELEGIBILIDAD

PARA EL DSD





Solicito que el Departamento de Servicios del Desarrollo (DSD) lleve a cabo la determinación de la elegibilidad para los servicios.  Este permiso es válido hasta que mi solicitud haya sido completamente procesada, a menos que yo notifique por escrito al DSD que la revoco.


Firma de la autorización para la determinación de la elegibilidad de: _______________________________

Nombre del Solicitante

Padre Tutor Legal


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