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Desde el Nacimiento hasta los 4 Años de Edad

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__________________________________________ ____________________________

Firma del Solicitante/Tutor Legal Fecha


___________________________________________ _________________________________________

Nombre en Mayúsculas del Solicitante/Tutor Legal Dirección completa del tutor legal

_______-_______-_________ _______-_______-________

N° Principal N° Secundario



















INSTRUCCIONES FINALES PARA PRESENTAR UNA SOLICITUD PARA AL DSD



  • Asegúrese de que toda la información en esta solicitud esté completa

  • Asegúrese de que todas las firmas requeridas estén completas

  • Adjunte a esta solicitud toda la documentación requerida

  • En las siguientes páginas, lea la NOTIFICACIÓN DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD (4 páginas)

    • Conserve las cuatro páginas de la Notificación de las Prácticas de Privacidad en sus propios archivos.

    • Firme y devuelva el Formulario de Reconocimiento Notificación de las Prácticas de Privacidad



Reenvíe este paquete a la Oficina Regional del DSD de su localidad a/c del Equipo de Regional de Elegibilidad identificado a continuación. Si tiene alguna pregunta antes de enviar su solicitud y los adjuntos necesarios, por favor siéntase libre de contactar al Equipo de Regional de Elegibilidad de su localidad.



DSD Región Central/Oeste

Calle High 140
Springfield, MA (01105)

Línea de Entrada: (413)-205-0940

Fax: (413)205-1603


DSD Región Metropolitana

Ruta Waverley Oaks 465 Oficina 120

Waltham, MA (02452)

Línea de Entrada: (781)314-7513

Fax: (781)-314-7539

DSD Región Metropolitana

Campanelli Drive 151 Oficina B

Middleboro, MA (02346)

Línea de Entrada: (508)-866-8800

Número de Fax: (508) 866-8859


DSD Región Noreste

Centro Regional Hogan

Casilla de Correo A Hathorne, MA (01937)

Línea de Entrada: (978) 774-5000 x850

FAX 978-739-0420












Mancomunidad de Massachusetts

Oficina Ejecutiva de Salud y Servicios Humanos

Departamento de Servicios de Desarrollo


Formulario de Reconocimiento de Notificación de las Prácticas de Privacidad



Nombre del Solicitante: ______________________________________________


Instalación/Región/Área/Programa: _____________________________________


He revisado una copia de la Notificación de las Prácticas de Privacidad del DSD


Firma: ____________________________________________ Fecha_____

Representante Personal con autoridad legal para tomar decisiones médicas




Si lo firma un Representante Personal:

Nombre en Imprenta: ___________________________________________

Función: _________________________________________________ (padre/tutor, etc.)

Testigo: ______________________________________________ Fecha: _________





Este formulario debe ser retenido por un período de al menos seis años en los registros apropiados de acuerdo con el manual de Privacidad del DSD











Mancomunidad de Massachusetts

Oficina Ejecutiva de Salud y Servicios Humanos

Departamento de Servicios de Desarrollo


CONSERVE ESTE DOCUMENTO EN SUS PROPIOS ARCHIVOS


NOTIFICACIÓN DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD


ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO PUEDE UTILIZARSE Y DIVULGARSE LA INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA ACERCA DE USTED Y CÓMO PUEDE USTED ACCEDER A DICHA INFORMACIÓN POR FAVOR REVÍSELA DETENIDAMENTE


Propósito:

Esta notificación es para informarle acerca de las prácticas de privacidad del Departamento de Servicios del Desarrollo y las obligaciones legales relacionadas con la protección de la privacidad de los registros médicos o de salud suyos que nosotros creemos o recibamos. Esta notificación también explica sus derechos respecto de su información de salud y las responsabilidades del Departamento. Como se explica a continuación, la ley nos exige que nos aseguremos de que se mantenga la confidencialidad de la información médica que lo identifica.


Si tiene alguna pregunta acerca del contenido de esta Notificación de las Prácticas de Privacidad, si necesita ponerse en contacto con a alguien del Departamento por cualquier información contenida en esta Notificación de las Prácticas de Privacidad o si tiene alguna queja acerca de las Prácticas de Privacidad del Departamento, puede ponerse en contacto con la Oficina del Departamento de Privacidad a través del:


Oficial de Privacidad

Departamento de Servicios de Desarrollo

Avenida Harrison 500

Boston, MA (02118)

(888) 367-4435, int. 7717

  1. ¿Qué es la Información Médica Protegida?


La Información Médica Protegida (IMP) es información que reúne el Departamento acerca de su estado de salud pasado, presente o futuro, acerca de la provisión de servicios de salud para usted, o acerca del pago de la atención médica. Ya sea en base a nuestra política de privacidad o a la ley correspondiente, el Departamento tiene un compromiso a largo plazo de proteger su privacidad y cualquier información médica personal acerca de usted que tengamos en posesión nosotros. Bajo la ley federal, debemos proporcionarle a usted esta Notificación acerca de nuestras prácticas de privacidad que le explica cómo, cuándo y por qué podemos utilizar o divulgar su IMP.


Usted puede solicitar una copia de la notificación de cualquier Oficina del Departamento de Servicios del Desarrollo. También está publicada en nuestro sitio web www.dds.state.ma.us.


  1. ¿Cómo puede el Departamento Utilizar y Divulgar su IMP?


Para proporcionarle servicios a usted, el DDS debe utilizar y divulgar la Información Médica Protegida de varias maneras. A continuación se enumeran ejemplos de los tipos de usos y formas de divulgación de la IMP que están permitidos sin su autorización.


En general, el Departamento puede utilizar o divulgar su IMP como se indica a continuación:


  • Para el Tratamiento: El DSD puede utilizar la IMP acerca de usted para proporcionarle tratamiento o servicios. Por ejemplo, los miembros de su equipo de tratamiento pueden discutir internamente su IMP para desarrollar y llevar a cabo un plan para sus servicios. El DSD también puede divulgar la IMP acerca de usted a las personas o prestadores de servicios ajenos al Departamento que puedan estar involucrados con su atención médica, pero sólo se utilizará la cantidad de información mínima necesaria para llevar a cabo esto.

  • Para Obtener Pagos: El DSD puede utilizar o divulgar su IMP para facturar y cobrar los pagos por sus servicios de atención médica. Por ejemplo, el DSD puede liberar partes de su IMP al programa de Medicaid, la Oficina de Seguridad Social, el personal del Departamento u otro asegurador privado.

  • Para las Operaciones de Atención Médica: El DSD puede utilizar o divulgar su IMP durante el curso de la operación de las instalaciones del Departamento, los centros del desarrollo y otros programas del Departamento. Hay usos y formas de divulgación que son necesarias para ejecutar nuestros programas, incluyendo asegurarnos de que todos nuestros consumidores reciban atención de calidad. Por ejemplo, podemos utilizar su IMP para mejoramiento de la calidad, para revisar nuestros tratamientos y servicios y para evaluar el desempeño del Departamento y/o el personal que le proporciona a usted la atención. También podemos divulgar la información a doctores, enfermeras, técnicos, estudiantes de medicina y demás personal como se enumeró más arriba para propósitos de revisión y aprendizaje. También puede ser necesario obtener o intercambiar información con otras agencias estatales de Massachusetts.


La ley establece que podemos utilizar o divulgar su IMP sin consentimiento ni autorización en las siguientes circunstancias:


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