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Disposición 12999 del boe núm. 301 de 2014

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BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO

Núm. 301 

Sábado 13 de diciembre de 2014 

Sec. III.   Pág. 101640

 D. /Dña.

con NIF número

 -

 Que 

me valgo por mi mismo para las actividades de la vida diaria  

(indicar 

"SI"

 o "

NO

")

 Que 

presento alteraciones del comportamiento que impiden la convivencia en los establecimientos  

(indicar 

"SI"

 o 

"NO"

)

 Que 

padezco enfermedad infecto contagiosa 

 

(indicar 

"SI"

 o 

"NO")

Si ha respondido afirmativamente, indicar la enfermedad:

 Que deseo acudir al balneario para recibir tratamiento de: 

(Se puede señalar con una "X" hasta dos tipos de tratamiento)

a) Reumatológico

b) Respiratorio

c) Digestivo

d) Renal y vías urinarias

e) Dermatológico

f) Neuropsíquico

 Que tengo afectadas las articulaciones: 

a) Cadera o rodilla

b) Columna

c) Hombro

d) Muñeca o mano

e) Codo

f) Tobillo o pie

 Que tengo o padezco:

a) Dificultades para moverme

b) Dolor

c) Deformidad

d) Rigidez

 Que padezco de enfermedades de :

 Que, por estos problemas respiratorios, tengo:

c) muchos síntomas

 Indicar el número de recaídas que ha tenido en los últimos doce meses

de residencia

económicos

a de 

de 20

 D. /Dña.

con NIF número

 -

 Que 

me valgo por mi mismo para las actividades de la vida diaria 

 (indicar 

"SI"

 o "

NO

")

 Que 

presento alteraciones del comportamiento que impiden la convivencia en los establecimientos  

(indicar 

"SI"

 o 

"NO"

)

 Que 

padezco enfermedad infecto contagiosa 

 

(indicar 

"SI"

 o 

"NO")

Si ha respondido afirmativamente, indicar la enfermedad:

 Que deseo acudir al balneario para recibir tratamiento de: 

(Se puede señalar con una "X" hasta dos tipos de tratamiento)

a) Reumatológico

b) Respiratorio

c) Digestivo

d) Renal y vías urinarias

e) Dermatológico

f) Neuropsíquico

 Que tengo afectadas las articulaciones: 

a) Cadera o rodilla

b) Columna

c) Hombro

d) Muñeca o mano

e) Codo

f) Tobillo o pie

 Que tengo o padezco:

a) Dificultades para moverme

b) Dolor

c) Deformidad

d) Rigidez

 Que padezco de enfermedades de :

 Que, por estos problemas respiratorios, tengo:

c) muchos síntomas

 Indicar el número de recaídas que ha tenido en los últimos doce meses

económicos

a de 

de 20

Número recaídas en los 

últimos doce meses

Reverso

(Rellenar si se ha señalado que acude al balneario a recibir tratamiento digestivo, renal y vías urinarias, dermatológico y neuropsíquico)

d) que tomar oxígeno diariamente.

(Rellenar si se ha señalado que acude al balneario a recibir tratamiento respiratorio)

 - Que son ciertos cuantos datos figuran en la presente declaración, siendo consciente que la ocultación o falsedad en los mismos puede ser motivo de la 

anulación de mi expediente o de la anulación de la ayuda concedida.

DECLARACIÓN RESPONSABLE DE LA PERSONA SOLICITANTE DE LA PLAZA

DECLARO RESPONSABLEMENTE 

(Rellenar si se ha señalado que acude al balneario a recibir tratamiento digestivo, renal y vías urinarias, dermatológico y neuropsíquico)

(Rellenar si se ha señalado que acude al balneario a recibir tratamiento reumatológico)

(Rellenar si se ha señalado que acude al balneario a recibir tratamiento respiratorio)

a) ingresos en el hospital en 

el último año

a) Vías respiratorias altas (faringitis, 

sinusitis, etc.)

 - Doy mi consentimiento al Imserso para que se consulten, por medios electrónicos, los datos:

 - Que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud y declaración, siendo consciente que la ocultación o falsedad en los mismos puede ser 

motivo de la anulación de mi expediente o de la anulación de la ayuda concedida.

a) ingresos en el hospital en 

el último año

b) que tomar más de dos 

medicamentos diariamente

Número recaídas en los 

últimos doce meses

a) Vías respiratorias altas (faringitis, 

sinusitis, etc.)

b) Vías respiratorias bajas (bronquitis, 

EPOC, etc..) 

b) que tomar más de dos 

medicamentos diariamente

d) que tomar oxígeno diariamente.

de identidad

de residencia

Firma

de identidad

Firma

 - Doy mi consentimiento al Imserso para que se consulten, por medios electrónicos, los datos:

DECLARACIÓN RESPONSABLE DEL CÓNYUGE 

(rellenar, por el cónyuge, si se solicita plaza para él)

DECLARO RESPONSABLEMENTE 

(Rellenar si se ha señalado que acude al balneario a recibir tratamiento reumatológico)

b) Vías respiratorias bajas (bronquitis, 

EPOC, etc..) 

cve: BOE-A-2014-12999



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