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Docentes en centros de enseñanzas no universitarias

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ANEXO II


Centro:


Registro:


DOCENTES EN CENTROS DE ENSEÑANZAS NO UNIVERSITARIAS

Solicitud Licencia por Enfermedad, Maternidad, Paternidad, Lactancia, Matrimonio o Asuntos propios


A los efectos procedentes remitimos solicitud de Licencia por       de la persona interesada que abajo se indica, comunicando que ha sido enviado el parte de baja, de confirmación o de alta – o bien se adjunta a esta petición – proponiendo favorablemente a los efectos posibles de justificación y de sustitución de la persona de referencia.


Fdo: Sello del Centro


Director:      

Centro:      

Localidad:      


1.- DATOS DEL FUNCIONARIO/A Y CENTRO:

Apellidos y Nombre:

     

D.N.I.:

     

Fecha de nacimiento:

     

Domicilio:

     

Código Postal:

     

Localidad:

     

Cuerpo o escala:

     

Asignatura o Especialidad:

     

Teléfono:

     

Centro de Destino Docente:

     

Localidad del Centro:

     

Régimen de Protección:

MUFACE SS. nº afiliación:      


2.- DURACIÓN:

Licencias

Tiempo solicitado:      

A partir de:      




Bajas por enfermedad

Tiempo probable de baja:      

Inicial de fecha:      

Prórroga o renovación. Nº :      

Alta de fecha:      



Relación de documentos que se aportan:

     


3.- INFORME: (A cumplimentar por la Delegación Provincial)

Vista la solicitud de Licencia por _________ días, iniciándose el periodo desde __________ hasta __________,



Se emite INFORME Favorable Desfavorable



Lugar y Fecha: ________________________________________ Firma: _______________________________




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