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DOMICILIO REAL

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2. Haga que el médico complete la Sección 3.

1. Complete la Secciones 1, 2, y 5.

3. Haga que la clínica, nosocomio complete la sección 4.

FORMULARIO DE DENUNCIA DE SINIESTRO

RENTA DIARIA POR INTERNACION

4. Adjunte una fotocopia de la Historia Clínica y de toda documentación probatoria, que diera origen a 

la internación.

5. Adjunte una fotocopia completa del estado de cuenta de su tarjeta de crédito, correspondiente al mes 

en que se produjo la internación.

AUTORIZO a cualquier empleador a cualquier empresa de informes sobre crédito al consumidor, compañía de seguros o de reaseguros, asegurador, autoridad policial,

departamento de bomberos, u otra organización o persona en cuyo poder obren cualquier tipo de datos o información relacionada con esta solicitud, a entregar los datos

o la información solicitada a Assurant Argentina Cía. de Seguros S.A. Al firmar esta autorización, renuncio al derecho de carácter confidencial de dicha información,

ya que la misma concierne al trámite o investigación de mi(s) reclamo(s). Cualquier fotocopia de esta autorización deberá considerarse con la misma efectividad y

validez que su original.

Declaro bajo juramento que: (i) todos y cada uno de los datos e información consignados por el suscripto en el presente son completos, correctos y veraces; y (ii) que

no he omitido, alterado, falseado y/o adulterado los datos e información declarados y/o la documentación que adjunto al presente. Asimismo, me comprometo a

comunicar de inmediato a la Compañía todo y cualquier cambio o modificación que se produzca en relación a los mismos. Por último, dejo constancia de que el

incumplimiento de la presente declaración jurada afectará legítimos derechos a la Compañía, lo cual me hará pasible de las sanciones civiles y penales contempladas

en la legislación vigente. Efectúo la presente declaración en forma voluntaria y con pleno conocimiento de sus implicancias jurídicas y económicas.

Esta autorización tendrá vigencia durante 6 meses a partir de la fecha de la firma.


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