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Dr. Leonardo Guzmán

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Hospital Regional Antofagasta

Dr. Leonardo Guzmán” Antofagasta

Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente


N

Nº Reporte



Para ser completado por UCSP

OTIFICACION DE EVENTO ADVERSO



Fecha de

reporte


Fecha de ocurrencia del evento


Hora de ocurrencia del evento


Unidad que notifica el evento


Unidad donde ocurre el evento


Tipo o nombre del evento


Datos del paciente

(en el caso de conocer información o el paciente se encuentra en su unidad)

Nombre del paciente


RUT o Nº Ficha


Edad



Sexo F M

Diagnostico principal


Breve descripción del evento










Estamento que reporta

Médico TENS Enfermera Matrona T. médico Kinesiólogo Nutricionista Administrativo

Otro ____________________________________________________________________





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