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Síndrome de Prader-Willi

¿Está solicitando servicios al DSD debido a un diagnóstico de Prader-Willi? Si No


Si está presentando la solicitud como persona con Prader-Willi, debe presentar, junto con esta solicitud, las pruebas genéticas que verifiquen el diagnóstico de Prader-Willi.



Síndrome de Smith Magenis

¿Está solicitando servicios al DSD debido a un diagnóstico de Smith Magenis? Si No


Si está presentando la solicitud como persona con Smith Magenis debe presentar, junto con esta solicitud, las pruebas genéticas que verifiquen el diagnóstico de Smith Magenis diagnosis.













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PADRE O CONTACTO DIRECTO:





Nombre Completo: __________________________________________ Relación: ______________________

Apellido Primero Segundo Para el solicitante


________________________________________________________________________________________

Nombre de la Calle Número la Calle Departamento/Unidad N° Ciudad Estado Código Postal

¿Cuál es la mejor forma de contactarlos? (Por favor marque todas las que sean aplicables)


Principal ( ) ______________________________________ Podemos dejar mensaje Si No

Principal ( ) ______________________________________ Podemos dejar mensaje Si No

Correo electrónico ________________________________________________________________________



CONTACTO(S) AUTORIZADOS





Si tiene alguien a quien le gustaría autorizar como contacto para el propósito de la elegibilidad, por favor indíquelo a continuación. Éste puede ser un trabajador social, un maestro, un terapeuta, etc. Esta persona no puede ser el tutor legal.


Nombre Completo: __________________________________________ Relación: ______________________

Apellido Primero Segundo Para el solicitante


________________________________________________________________________________________

Nombre de la Calle Número la Calle Departamento/Unidad N° Ciudad Estado Código Postal

¿Cuál es la mejor forma de contactarlos? (Por favor marque todas las que sean aplicables)

Principal ( ) _______________________________________ Podemos dejar mensaje Si No

Principal ( ) ______________________________________ Podemos dejar mensaje Si No

Correo electrónico ________________________________________________________________________

Le doy permiso al DSD para discutir mi solicitud y los registros con la persona arriba mencionada para los propósitos de completar el proceso de determinación de la elegibilidad.

______________________________________ __________________________

Firma del Solicitante/Tutor Legal Fecha









Mancomunidad de Massachusetts

Departamento de Servicios para el Desarrollo


AUTORIZACIÓN PARA PUBLICAR FORMULARIO DE INFORMACIÓN



SECCIÓN I. Información personal:

Nombre del individuo: Otro nombre(s):


Dirección: Teléfono:


Seguridad Social #: Fecha de nacimiento:


Por la presente autorizo al Departamento de Servicios para el Desarrollo a revelar al proveedor, agencia, entidad o individuo mencionado en la Sección II a continuación, la siguiente información:


Por la presente, autorizo al proveedor, agencia, entidad o individuo mencionado en la Sección II a continuación a comunicar la siguiente información al Departamento de Servicios para el Desarrollo:


Pruebas Psicológicas Registro Completo Otro Plan de Servicio

Historial médico Historial de Medicamentos Documentos de Tutela

Historial Educacional ITP/ISP Informes del hospital

Otro (Especificar)



SECCIÓN II. Destinatario(s) autorizado(s). Doy mi permiso al proveedor, agencia, entidad o persona indicada a continuación para compartir o recibir la información que se indica en la Sección I con/del Departamento de Servicios para el Desarrollo:


Nombre

____________________________________________________________________________________

Organización

____________________________________________________________________________________

Dirección




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