| Síndrome
de Prader-Willi
¿Está
solicitando servicios al DSD debido a un diagnóstico de
Prader-Willi?
Si ☐
No ☐
Si
está presentando la solicitud como persona con Prader-Willi,
debe presentar, junto con esta solicitud, las pruebas genéticas
que verifiquen el diagnóstico de Prader-Willi.
Síndrome
de Smith Magenis
¿Está
solicitando servicios al DSD debido a un diagnóstico de Smith
Magenis?
Si ☐
No ☐
Si
está presentando la solicitud como persona con Smith Magenis
debe presentar, junto con esta solicitud, las pruebas genéticas
que verifiquen el diagnóstico de Smith Magenis
diagnosis.
Resto
de la página dejada en blanco
PADRE
O CONTACTO DIRECTO:
Nombre
Completo: __________________________________________ Relación:
______________________
Apellido
Primero
Segundo
Para
el solicitante
________________________________________________________________________________________
Nombre
de la Calle Número la Calle
Departamento/Unidad N° Ciudad
Estado Código
Postal
¿Cuál
es la mejor forma de contactarlos? (Por favor marque todas las que
sean aplicables)
☐
Principal
( ) ______________________________________ Podemos dejar
mensaje Si ☐
No ☐
☐
Principal
( ) ______________________________________ Podemos dejar
mensaje Si ☐
No ☐
☐ Correo
electrónico ________________________________________________________________________
CONTACTO(S)
AUTORIZADOS
Si
tiene alguien a quien le gustaría autorizar como contacto para
el propósito de la elegibilidad, por favor indíquelo a
continuación. Éste puede ser un trabajador social, un
maestro, un terapeuta, etc. Esta persona no puede ser el tutor legal.
Nombre
Completo: __________________________________________ Relación:
______________________
Apellido Primero
Segundo
Para
el solicitante
________________________________________________________________________________________
Nombre
de la Calle Número la Calle
Departamento/Unidad N° Ciudad
Estado Código
Postal
¿Cuál
es la mejor forma de contactarlos? (Por favor marque todas las que
sean aplicables)
☐Principal
( ) _______________________________________ Podemos dejar
mensaje Si ☐
No ☐
☐
Principal
( ) ______________________________________ Podemos dejar
mensaje Si ☐
No ☐
☐ Correo
electrónico ________________________________________________________________________
Le
doy permiso al DSD para discutir mi solicitud y los registros con la
persona arriba mencionada para los propósitos de completar el
proceso de determinación de la elegibilidad.
______________________________________ __________________________
Firma
del Solicitante/Tutor Legal Fecha
Mancomunidad
de Massachusetts
Departamento
de Servicios para el Desarrollo
AUTORIZACIÓN
PARA PUBLICAR FORMULARIO DE INFORMACIÓN
SECCIÓN
I. Información personal:
Nombre
del individuo:
Otro nombre(s):
Dirección:
Teléfono:
Seguridad
Social #: Fecha
de nacimiento:
Por
la presente autorizo al Departamento de Servicios para el Desarrollo
a revelar al proveedor, agencia, entidad o individuo mencionado en la
Sección II a continuación, la siguiente información:
Por
la presente, autorizo al proveedor, agencia, entidad o individuo
mencionado en la Sección II a continuación a comunicar
la siguiente información al Departamento de Servicios para el
Desarrollo:
Pruebas Psicológicas
Registro Completo
Otro
Plan de Servicio
Historial médico
Historial de Medicamentos
Documentos
de Tutela
Historial Educacional
ITP/ISP
Informes del hospital
Otro
(Especificar)
SECCIÓN
II.
Destinatario(s)
autorizado(s).
Doy mi permiso al proveedor, agencia, entidad o persona indicada a
continuación para compartir o recibir la información
que se indica en la Sección I con/del Departamento de
Servicios para el Desarrollo:
Nombre
____________________________________________________________________________________
Organización
____________________________________________________________________________________
Dirección
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