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Entrega a domicilio

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C1003A

ENTREGA A DOMICILIO  

Nuevo formulario para pedidos  

por correo de medicamentos recetados

Miembro: use tinta negra o azul. Un formulario por miembro.  

Inscríbase por internet o descargue formularios adicionales en optumrx.com/myCatamaranRx.

Número de identificación y de grupo del miembro

Apellido

Primer nombre

Inicial del segundo 

nombre

Relación con el miembro

¡

Miembro   ¡Cónyuge   ¡Dependiente

Dirección de entrega*

Apto. n.°

Ciudad

Estado

Código postal

Número de teléfono de preferencia

(        )

Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)

Sexo

¡

M  ¡F

Licencia de conducir o N.° de Seguro Social (SSN)  

(obligatorio para sustancia controladas)

*Se requiere una dirección física (no casilla postal) para los medicamentos sensibles a la temperatura y para las sustancias controladas.

Antecedentes médicos

Alergias a medicamentos:

¡

Ninguna conocida

¡

Amoxil/ampicilina

Afecciones de salud:

¡

Ninguna conocida

¡

Artritis

Medicamentos recetados y de venta libre que toma con regularidad:

Procesamiento de farmacia

Sustitución genérica. Siempre que sea posible, se entregarán, para los fármacos de marca, equivalentes genéricos 

aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA).  

Si usted necesita medicamentos de marca, su médico debe indicarlo en la receta.

Información sobre pagos y envíos: no enviar dinero en efectivo

La entrega puede demorar entre 10 y 14 días. También dispone de opciones de envío rápido. Tenga en cuenta que esto 

reduce el tiempo de tránsito y NO afectará el tiempo de procesamiento de su receta. Si no recibe su pedido dentro de los 

14 días, comuníquese con Servicios para miembros. 

Revise su pedido cuidadosamente. Una vez que envíe un pedido, 

no podrá cancelarlo ni devolverlo.

Los pedidos que se reciben sin pago pueden generar demoras en el procesamiento de tiempos de entrega extendidos.

Envíe por correo este formulario de pedidos completo con su(s) nueva(s) receta(s) a:  

OptumRx Home Delivery, PO Box 166, Avon Lake, OH 44012-0166

1

2

¡

Aspirina

¡

Cefalosporinas

¡

Codeína

¡

Eritromicina

¡

Antiinflamatorios no 

esteroideos (AINE)

¡

Penicilina

¡

Quinolonas

¡

Sulfa

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Tetraciclinas

¡

Otras:

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Asma

¡

Cáncer

¡

Diabetes

¡

Glaucoma

¡

Afección cardíaca

¡

Presión arterial alta

¡

Colesterol alto

¡

Osteoporosis

¡

Enfermedad de la tiroides

¡

Otras:

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5

© 2015 Optum, Inc. Todos los derechos reservados.  0853-LOC3-03c-01-082715  13463-MOF LOC3-061815

¡

Normal (sin cargo)

¡

Aéreo al 2.° día ($11.00)

¡

Aéreo al día siguiente ($25.00)

¡

Cheque adjunto. Extienda los cheques  

a nombre de OptumRx Home Delivery.

¡

Cargar a mi tarjeta de crédito registrada.

¡

Cargar a mi NUEVA tarjeta de crédito.

Nuevo número de tarjeta de crédito

Fecha de vencimiento (mes/año)

Se aceptan Visa, MasterCard, 

AMEX y Discover.

Firma:

Fecha:

¡

Guardar esta tarjeta en los registros como mi tarjeta de crédito  

de preferencia.

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