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AGRADECIMIENTO







Al finalizar un trabajo tan duro y lleno de dificultades, debemos agradecer a Dios y de manera especial y sincera al Dr. Marco Ojeda Orellana por aceptarnos para realizar esta investigación bajo tu dirección y asesoría.

Su apoyo, paciencia, confianza y su capacidad para guiar nuestras ideas ha sido un aporto invaluable.

Agradecemos a Dios, a nuestro padres y demás de personas que participaron y lograron que esta investigación sea posible.



Jessica Ceme C

Karin Clerque R.

Mauricio Trelles C.















DEDICATORIA



Agradezco a Dios haberme guiado siempre y darme las fuerzas para seguir adelante, a mis padres Jorge y Nelly, a mi hermano John y a mi novio Paul por su apoyo en todo momento, su amor y ayuda en los momentos más difíciles, pero sobre todo a mi madre por brindarme todo el esfuerzo, sacrificio y apoyo incondicional, me ha dado todo lo que soy como persona, mis valores, mis principios, mi carácter, mi empeño y la perseverancia de seguir adelante.

Todo lo que soy te lo debo a ti, mil gracias.

Jessica Ceme Cajamarca





Porque gracias al cariño, guía e inmenso apoyo de mi madre Magdalena y mis hermanos, Carla y David, he llegado a realizar uno de los anhelos más grandes de mi vida de culminar mis estudios, por lo cual les viviré eternamente agradecida.

Karin Clerque Rosillo





A dios, a mis padres, mi esposa, familiares, instructores, amigos y compañeros de tesis que gracias a su incondicional apoyo moral y económico permitieron lograr este paso tan importante en mi carrera profesional... En especial a ti mamita bella, estoy seguro que desde el cielo estas feliz y orgullosa por este logro, sin ti nada de esto hubiese sido posible.

Mauricio Trelles Correa

CAPITULO I

1.1. INTRODUCCIÓN

El Evento Cerebro Vascular (ECV) se define como el desarrollo de signos clínicos de disturbios de la función cerebral secundarios a un proceso patológico en la circulación vascular sean estos de tipo isquémico o hemorrágico. (1) Actualmente se reconoce al síndrome metabólico como un importante factor de riesgo para eventos cardiovasculares adversos y mortalidad. (2) El principal factor de riesgo de los ECV es la edad, pero cuando la persona llega a la vejez con comorbilidades el riesgo se torna más grande. (3)

A nivel mundial, se estima que ocurren al menos 57 millones de defunciones debido a enfermedad cerebrovascular representando 5.5 millones del total de todas las defunciones. No obstante, en Latinoamérica, al igual que en el resto de los países del mundo el evento cerebrovascular representa una carga importante de salud pública, debido a que representan el tercer lugar en la carga de morbimortalidad, ocasionando el 10% de las muertes y causa un 50-70% de invalidez entre las personas que logran sobrevivir.(4)

Para poder medir el grado de dependencia que deja como secuela esta enfermedad en quienes la padecen, utilizaremos la escala de Barthel que es una medida genérica que valora el nivel de independencia del paciente con respecto a la realización de algunas actividades básicas de la vida diaria (AVD), mediante la cual se asignan diferentes puntuaciones y ponderaciones según la capacidad del sujeto examinado para llevar a cabo estas actividades. (5)

El test consta de 10 ítems que valoran la capacidad de ejecución asignándole un puntaje a cada actividad de acuerdo al grado de independencia del paciente para realizarla. La puntuación va de 0 a 100 puntos, con intervalos de 5 puntos, considerándose puntajes iguales o superiores a 60 puntos como un estado independiente.

Finalmente se realizó un análisis que nos permita conocer si existe o no una asociación entre el grado de dependencia física y los factores de riesgo que presenta cada paciente para el padecimiento de evento cerebrovascular como son la edad, el sexo, HTA, diabetes, dislipidemia, antecedente familiar de ECV, fibrilación auricular, ya que algunos de los mismos pueden ser modificables y ser tratados a tiempo para evitar de cierta manera este padecimiento y el impacto que causa en la calidad de vida del paciente, que repercute también en la familia y en la sociedad.

1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El ECV constituye la primera causa de discapacidad y la segunda causa de muerte a nivel mundial. Un tercio de las mismas ocurren en países desarrollados y el resto en países en vías de desarrollo. (6) Se estima que unos 500.000 nuevos eventos cerebrovasculares se producen cada año en estados unidos, y la mayoría de los que sobreviven a dichos eventos sufren de discapacidad física permanente.

La incidencia calculada para América Latina varía entre 35 y 183/100.000, cifra menor a las reportadas en países de Europa y Asia. En Colombia el estudio realizado en Sabaneta-Antioquia, encontró una incidencia anual ajustada por edad y sexo de 88.9/100.000. (7) En el Ecuador los ECV corresponden a la tercera causa de mortalidad general. La incidencia aumenta drásticamente con la edad, duplicándose cada década después de 55 años de edad. (8)

Los cambios en el estilo de vida de una persona pueden tener efectos significativos en la prevención de los ECV. Individuos con aumentos moderados en varios factores pueden estar en mayor riesgo que individuos con niveles muy altos de un solo factor y es por esto muy importante que las intervenciones deben referirse a todos los factores de riesgo, ya que las medidas terapéuticas médicas y quirúrgicas no ofrecen una recuperación plena de las secuelas en muchos de los casos. (9)

Se evidencia que a la semana de padecer un ECV el 68 a 88% de los pacientes vivos presentan alguna discapacidad en las actividades de la vida diaria y la movilidad, a los seis meses el porcentaje de pacientes vivos que requieren algún tipo de asistencia es de 40 a 53% y al año de 33%. Alrededor del 30% a 40% de los supervivientes en el primer año después del accidente cerebrovascular no están en condiciones de volver a trabajar y requieren algún tipo de ayuda para realizar actividades básicas de la vida diaria. Después del primer año la capacidad funcional se mantiene estable hasta alrededor del quinto año. (10)

Para disminuir la incidencia se realizan programas integrales de prevención, en donde se llevan a cabo controles periódicos, se analizan los factores de riesgo, se fomenta el ejercicio, se modifican hábitos alimenticios y se implementan acciones para dejar de fumar. (11)

En definitiva el ECV es reconocido como una de las principales causas de discapacidad en el adulto, siendo necesario conocer la asociación que existe entre los factores de riesgos, el tipo de ECV y el grado de discapacidad que estos producirían. Pese a que actualmente existen las herramientas necesarias para determinar dichas variables; como la escala de Barthel, que se está utilizando a nivel mundial para medir el grado de dependencia física, y el conocimiento de los factores de riesgos asociados a ECV; hasta el momento en la ciudad de Cuenca no se ha realizado un estudio que relacione estas variables, por lo tanto consideramos importante respondernos a la siguiente pregunta:

¿Cuál es la prevalencia de dependencia severa y total según el índice de Barthel en pacientes post evento cerebrovascular y su relación con factores de riesgo durante el período de un semestre del 2014 en el Hospital Vicente Corral Moscoso?

1.3 JUSTIFICACIÓN

El Evento cerebrovascular (ECV) constituye un problema de salud mundial con tendencia creciente. Según datos de la OMS, el EVC es una importante causa de discapacidad y afectación de calidad de vida, su espectro de afectaciones es muy amplio. Además de las limitaciones físicas, se asocia a problemas en la esfera emocional con alta frecuencia de depresión; y o deterioro cognitivo de diverso grado, siendo la segunda causa más frecuente de demencia.

La valoración de la función física es una labor de rutina en los centros y unidades de rehabilitación. Ante el impacto que el ECV tiene sobre la calidad de vida de las personas, es de suma importancia evaluar el estado funcional de cada paciente ante el riesgo de discapacidad. Los índices para medir el grado de dependencia física son cada vez más utilizados en la investigación y en la práctica clínica, especialmente en los ancianos, cuya prevalencia de discapacidad es mayor que la de la población general. El índice de Barthel (IB) es un instrumento que mide la capacidad de una persona para realizar diez actividades de la vida diaria (AVD), consideradas como básicas, obteniéndose una estimación cuantitativa de su grado de independencia.

El IB es un instrumento de gran utilidad en la rehabilitación, por su validez y fiabilidad, es fácil de aplicar y de interpretar. Su aplicación es de bajo costo y es útil para dar seguimiento a la evolución de los pacientes. Las molestias son escasas, pues requiere que el paciente realice algunas actividades básicas o bien que se le observe en su quehacer cotidiano siendo así una gran herramienta para diagnosticar el grado de dependencia.

Por todo lo expuesto es necesario reconocer los principales factores de riesgo asociados a un mayor grado de dependencia física para posteriormente ponerlos a disposición del personal médico y así poder intervenir oportunamente con medidas de prevención. Además de identificar qué tipos de ECV causan mayor grado de dependencia mediante la escala de Barthel y así determinar el nivel de dependencia y las áreas a las que se debe orientar el manejo de rehabilitación en la población que presenta ECV; para que de este modo las metas en rehabilitación sean propuestas de manera individual buscando dar la mayor mejoría posible de acuerdo a las necesidades encontradas y que así se logre una reintegración rápida dejando las menores secuelas posibles.







CAPITULO II

2. FUNDAMENTO TEÓRICO

EVENTO CEREBROVASCULAR (ECV)

La Evento cerebrovascular es un problema grande de salud pública por su mortalidad y discapacidad secundaria. (12)La primera causa de mortalidad en el Ecuador en el año 2005 fue la debida a las enfermedades cerebro vasculares.(13)

La ECV, es el resultado final de un heterogéneo grupo de procesos patológicos que afectan los vasos sanguíneos del sistema nervioso, produciendo isquemia y alteración del metabolismo neuronal, y que tienen como presentación una amplia gama de síndromes, cada uno con sus características particulares. (14) El término proceso patológico hace referencia a la oclusión de la luz del vaso por trombos o émbolos, a la rotura y lesión o trastornos de la permeabilidad de la pared vascular, con aumento de la viscosidad u otros cambios en la sangre. (15)

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha reportado que afecta aproximadamente a 15 millones de personas al año, de las cuales un tercio fallece y otro tercio queda discapacitado de manera permanente. A nivel mundial, se estima que ocurren al menos 57 millones de defunciones debido a enfermedad cerebrovascular representando 5.5 millones del total de todas las defunciones. No obstante, en Latinoamérica, al igual que en el resto de los países del mundo la enfermedad cerebrovascular representa una carga importante de salud pública, debido a que representan el tercer lugar en la carga de morbimortalidad, ocasionando el 10% de las muertes y causa un 50-70% de invalidez entre las personas que logran sobrevivir.(4)

La incidencia de la enfermedad aumenta de manera exponencial conforme aumenta la edad, comprometiendo a 3 por cada 10.000 personas entre la tercera y la cuarta décadas de vida, hasta 300 de cada 1.000 personas entre la octava y la novena décadas de la vida. (16)

La incidencia anual de ECV en el conjunto de la población está en torno a los 35-65 casos por 100.000 habitantes en estudios comunitarios, encontrándose en un estudio “puerta a puerta” una incidencia de 280 casos por 100.000 al año.(17)

Se distinguen dos grandes grupos de lesiones vasculares; la enfermedad cerebrovascular isquémica y la hemorrágica. Las lesiones isquémicas representan el 80 – 85% de los casos. Pueden ser focales (por obstrucción arterial o venosa) o difusas (parada cardíaca, anoxia o hipoperfusión). También pueden clasificarse como trombóticas o embólicas.(18)

En cuanto a la etiología, aproximadamente el 50% de los ictus isquémicos son consecuencia de embolismos arterio-arteriales procedentes de placas de ateroma, el 20% son secundarias a émbolos procedentes del corazón, el 25% se deben a una vasculopatía de los pequeños vasos intracraneales y el 5% restante a otras enfermedades.

Algunos procesos fisiopatológicos pueden producir isquemia cerebral. La forma más frecuente es la enfermedad ateroesclerótica de grandes vasos, que puede estar localizada en el arco aórtico, en la bifurcación carotídea o en los vasos intracraneanos que causan trombosis local y embolia distal del coágulo. Este tipo de ECV se denomina embólico y constituye el ECV embólico arteria-arteria. El ictus causado por la trombosis in situ de los grandes vasos intracraneales se denomina ECV aterotrombótico. Si el gasto cardíaco o la presión arterial sistémica están por debajo de cierto umbral, la estenosis de un vaso intra o extracraneal puede producir un ECV por bajo flujo. A diferencia de la trombosis de los grandes vasos la oclusión trombótica de los vasos intra y extracraneales más pequeños constituye una causa frecuente de ECV y puede producir un síndrome lacunar. (19)

Muchos son los factores de riesgos que influyen en la presentación de ECV; pueden clasificarse como modificables y no modificables, o como factores biológicos, fisiológicos y dependientes del comportamiento del individuo. Dentro de ellos tenemos: edad, sexo, raza, antecedentes familiares de ECV, hipertensión arterial, diabetes, enfermedad cardiaca, dislipidemias, etc. (20)

La edad avanzada es un factor de riesgo independiente de la patología vascular isquémica y hemorrágica. La incidencia aumenta a más del doble en cada década a partir de los 55 años. (21) Se ha observado que poblaciones afroamericanas tienen más incidencia de ECV en comparación con personas de raza blanca. El sexo masculino tiene mayor asociación como factor de riesgo para ECV que el sexo femenino denotándose un riesgo de 1.25 veces mayor, ya que los estrógenos se convierten en un factor protector en las mujeres. En el estudio de Framingham se demostró un aumento de 1,5 veces de padecer ECV en personas cuyos padres o uno de ellos sufrieron ECV en comparación de aquellas personas con padres que no tuvieron esta patología. (20)

Uno de los principales factores de riesgo, e incluso para algunos autores el principal factor de riesgo, es la Hipertensión Arterial, se ha demostrado que una personas hipertensa tiene entre 3-5 veces mayor probabilidades de tener un ECV; en el estudio INDIANA se demostró que se reduce entre el 20-40% de probabilidades de padecer ECV al bajar entre 5-6 mmHg en la PAD.(21) La HTA se encuentra en más del 70% de pacientes con ECV. (22) La diabetes es otro factor de riesgo importante encontrándose en el 30% de los pacientes con ECV incrementando el riesgo entre 1.8 a 3 veces; la concurrencia de diabetes mellitus más HTA aumenta el riesgo de ECV hasta 12 a 15 veces en relación con la población sin estos factores.(20)

El 15-20% de los ECV son de origen cardioembólicos, representando la Fibrilación Auricular casi el 50% de todos los casos, demostrado mediante el estudio Framingham con un incremento de 5 veces en pacientes con FA no valvular, e incluso hasta un aumento de 20 veces en pacientes con FA más patología valvular.(22)

Las dislipidemias tienen un fuerte poder de asociación para padecer enfermedades cardiacas, sobretodo la enfermedad coronaria, lo que incrementa la probabilidad de ECV.(20)

Para un adecuado diagnóstico es sumamente importante una adecuada historia clínica, orientada tanto en determinar los factores de riesgo como en evidenciar oportunamente los signos de alarma de un ECV; estos signos de alarma son: a) debilidad o entumecimiento súbito en un lado del cuerpo, cara, miembros superiores o inferiores, b) dificultad para hablar o entender lo que se habla, c) visión borrosa o disminución de la visión en uno o ambos ojos, d) cefalea súbita e intensa, e) perdida inexplicable del balance del cuerpo o la estabilidad, mareo o vértigo; una adecuada enfermedad actual y un examen neurológico apropiado permitirán guiarnos hacia la etiología y tipo de ECV. (20)

Para el diagnóstico de ECV la Tomografía axial computarizada (TAC) cerebral simple, es el método más eficaz, rápido y de bajo costo para el estudio de una ECV en el servicio de urgencias. Busca detectar esencialmente hemorragia cerebral (tiene sensibilidad de 100% para hemorragia intracerebral y de 96% para Hemorragia Subaracnoidea), o la presencia de signos radiológicos tempranos que sugieran evento isquémico extenso en evolución. En etapas muy tempranas de una ECV isquémica es frecuente que la TAC sea normal, como también es posible encontrar anomalías en isquemias cerebrales transitorias. (22)

La Resonancia Magnética Nuclear es probablemente más sensible que el TAC para detectar el ACV, particularmente el infarto lacunar y en fosa posterior. La RMN puede ayudar a diagnosticar la hemorragia intracerebral meses o años después del suceso cuando el TAC muestra una sola área hipodensa indistinguible de un infarto. Pero el TAC permanece como la principal técnica en pacientes con ACV. (23)

Los tipos y grados de discapacidad que resultan de un ECV dependen del área del cerebro que ha sido dañada. La parálisis es una de las discapacidades más comunes que resulta de un ECV. Un daño en el cerebelo puede afectar la habilidad del cuerpo para coordinar el movimiento, es decir, ataxia, que conduce a problemas con la postura corporal, el caminar y el equilibrio.

Los pacientes que han sufrido un ECV pueden perder su habilidad de sentir cuando los tocan, o la capacidad de percibir el dolor, la temperatura, o la posición. La falta de sensibilidad también puede entorpecer la habilidad de los pacientes de reconocer los objetos que sostienen y puede ser tan severa que hace que el paciente no reconozca su propia extremidad. Los pacientes que tienen un brazo seriamente debilitado o paralizado a menudo sienten un dolor de moderado a severo que se extiende del hombro hacia la porción distal y a menudo resulta de la inmovilidad de una articulación debida a la falta de movimiento y a que los tendones y ligamentos alrededor de la articulación se fijan en una sola posición.

La pérdida de continencia urinaria es bastante común y a menudo resulta de una combinación del déficit sensorial y el motriz. Por lo menos un cuarto de todos los pacientes con ECV sufren de algún deterioro en el lenguaje, un daño en el centro de broca, causa la afasia expresiva y tienen dificultad para expresar su pensamiento a través de las palabras o por escrito. En comparación, el daño al área de Wernicke resulta en una afasia receptiva, tienen dificultad para comprender el idioma hablado o escrito y a menudo tienen un habla incoherente, puede dañar áreas del cerebro que son responsables de la memoria, el aprendizaje, y el discernimiento.

La depresión clínica es el trastorno emocional más común, como respuesta natural al trauma psicológico. Algunas perturbaciones emocionales y cambios de personalidad son el resultado de los efectos físicos del daño cerebral. (24)

Las escalas para el ECV existen principalmente como resultado de estudios clínicos y su existencia refleja la heterogeneidad del estado neurológico de los pacientes; pero plantean dificultades en el pronóstico con respecto a la incapacidad y el déficit neurológico.

El Índice de Barthel (IB) es una medida genérica que valora el nivel de independencia del paciente con respecto a la realización de algunas actividades básicas de la vida diaria (AVD), mediante la cual se asignan diferentes puntuaciones y ponderaciones según la capacidad del sujeto examinado para llevar a cabo estas actividades.

El IB fue uno de los primeros intentos de cuantificar la discapacidad en el campo de la rehabilitación física, aportando un fundamento científico a los resultados que obtenían los profesionales de rehabilitación en los programas de mejora de los niveles de dependencia de los pacientes. El IB es una medida simple en cuanto a su obtención e interpretación, fundamentada sobre bases empíricas. (5)

Las primeras referencias al IB en la literatura científica datan de 1958 y 1964, pero es en 1965 cuando aparece la primera publicación en la que se describen explícitamente los criterios para asignar las puntuaciones. En la actualidad este índice sigue siendo ampliamente utilizado, tanto en su forma original como en alguna de las versiones a que ha dado lugar, siendo considerado por algunos autores como la escala más adecuada para valorar las AVD.

Las AVD incluidas en el índice original son diez: comer, trasladarse entre la silla y la cama, aseo personal: uso del retrete, bañarse/ducharse, desplazarse (andar en superficie lisa o en silla de ruedas), subir/bajar escaleras, vestirse/desvestirse, control de heces y control de orina. (25)

El IB aporta información tanto a partir de la puntuación global como de cada una de las puntuaciones parciales para cada actividad. Esto ayuda a conocer mejor cuáles son las deficiencias específicas de la persona y facilita la valoración de su evolución temporal.

La puntuación total varía entre 0 y 100 (90 para paciente imitados en silla de ruedas). No es una escala continua, lo cual significa que una variación de 5 puntos en la zona alta de puntuación (más cerca de la independencia) no es semejante al mismo cambio en la zona baja (más cerca de la dependencia). (26)

Para una mejor interpretación sus resultados globales se han agrupado en cuatro categorías de dependencia:

0 - 20:

Dependencia total

21 – 60:

Dependencia severa

61 – 90:

Dependencia moderada

91 – 99:

Dependencia escasa

100:

Independencia





Se ha realizado estudios en los que se ha usado el IB para evaluar la capacidad funcional de pacientes con dependencia, especialmente con evento cerebro vascular (ECV). Se ha utilizado para estimar la necesidad de cuidados personales y organizar mejor los servicios de ayuda a domicilio, y como parte del protocolo de valoración geriátrica. Ha sido maneada como criterio de eficacia de los tratamientos y actuaciones de los profesionales sanitarios, y como referencia para estudiar las características de nuevas medidas.





































CAPITULO III

3. OBJETIVOS

3.1 Objetivo general

Determinar la prevalencia de dependencia física severa y total según la escala de Barthel en pacientes ingresados en el Hospital Vicente Corral Moscoso que han presentado evento cerebrovascular y su relación con los factores de riesgo (edad, sexo, HTA, diabetes, dislipidemia, antecedente familiar de ECV, fibrilación auricular), durante el periodo de un semestre del 2014.

3.2 Objetivos específicos

  1. Determinar las características sociodemográficas como edad, sexo, procedencia, estado civil, ocupación.

  2. Determinar los grados de dependencia física según el índice de Barthel al momento del ECV y a los 3 meses del mismo.

  3. Comparar los valores obtenidos mediante el índice de Barthel al momento del ECV y a los 3 meses del evento.

  4. Determinar los factores de riesgo (edad, sexo, HTA, diabetes, dislipidemia, antecedente familiar de ECV, fibrilación auricular) asociados al ECV.

  5. Determinar el grado de asociación que tiene cada factor de riesgo del ECV con el nivel de dependencia del Índice de Barthel.















CAPITULO IV

4. DISEÑO METODOLÓGICO

4.1 Tipo de estudio

El estudio que se llevó a cabo fue de tipo cuantitativo, transversal de prevalencia.

4.2 Área de estudio

El estudio se realizó en el Departamento de Medicina Interna del Hospital Vicente Corral Moscoso de la Ciudad de Cuenca.

4.3 Universo de estudio

Lo constituyeron todos los pacientes que fueron ingresados con diagnóstico de Evento Cerebrovascular en el servicio de Medicina Interna del Hospital Vicente Corral Moscoso que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión durante el periodo de un semestre del 2014; la cantidad total fue de 73 pacientes.

4.4 Criterios de inclusión y exclusión

Los criterios de inclusión que se usaron en este estudio fueron:

  1. Paciente con diagnóstico de ECV de cualquier tipo que acuda al HVCM en las primeras 24 horas de aparición de la patología.

  2. Pacientes mayores de 20 años.

  3. Pacientes (familiar) que hayan leído y firmado el consentimiento informado previamente entregado.

Los criterios de exclusión fueron:

  1. Pacientes con diagnóstico de discapacidad previa a la presentación del ECV.

  2. Pacientes con antecedentes de ECV previos.

  3. Pacientes con antecedentes de enfermedades psiquiátricas.

  4. Pacientes con antecedentes de enfermedades reumáticas.

4.5 Variables en estudio

ANEXO 4

4.6 Recolección de datos

Los datos sociodemográficos y factores de riesgo fueron obtenidos por medio de las historias clínicas de pacientes en los que su diagnóstico de ingreso haya sido Evento Cerebrovascular. Los pacientes seleccionados fueron evaluados mediante la aplicación del Índice de Barthel (Anexo 1), a través de un interrogatorio, en las primeras 48 horas de su ingreso, previa información y firma del consentimiento informado (Anexo 3) por el paciente o familiar en caso de que el paciente no se encontró mentalmente apto para hacerlo.

Estos datos fueron registrados en un formulario de recolección de datos (Anexo 2) individual para cada paciente. Posteriormente se realizó un segundo control a los 3 meses de iniciada la enfermedad, con visita al paciente en su residencia, a fin de establecer si persistía limitación en las actividades de la vida diaria, luego de haber recibido o no terapia de rehabilitación.

Finalmente se compararon los puntajes obtenidos en cada aplicación de la escala, con la finalidad de determinar si existe recuperación física y medir el grado de dependencia como secuela


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