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FECHA

AÑO

ESTA PRESENTACIÓN SE ENCUENTRA SUJETA A VERIFICACIÓN POR PARTE DE ESTA ADMINISTRACIÓN FEDERAL

Apellido y Nombre o Denominación 

Clave Única de Identificación T

ributaria 

DIA

MES

Nº DE OBLIGACIÓN

Nº DE TIQUE

BANCO

USO

DGI

Dependencia

 ................................

T

rámite (HOST) Nº

Expediente Nº

DATOS DEL PAGO

(1)

DENOMINACIÓN

USO DGI

USO DGI

DENOMINACIÓN

SUCURSAL

RUBRO I - BAJA - ORIGEN 

(1)

     EL SALDO SURGE DEL SIGUIENTE INGRESO IMPUTADO ERRÓNEAMENTE:

ESTAB.

     Nº

IMPUESTO

DESCRIPCIÓN

USO DGI

CONCEPTO

DESCRIPCIÓN

USO DGI

SUBCONCEPTO

DESCRIPCIÓN

USO DGI

AÑO

MES

PERÍODO

ANTICIPO

CUOT

A

BAJA

IMPOR

TE

RUBRO II - ALTA - DESTINO AL QUE SE IMPUTA:

ESTAB.

     Nº

IMPUESTO

DESCRIPCIÓN

USO DGI

CONCEPTO

DESCRIPCIÓN

USO DGI

SUBCONCEPTO

DESCRIPCIÓN

USO DGI

AÑO

MES

PERÍODO

ANTICIPO

CUOT

A

A

LTA

IMPOR

TE

El 

que 

suscribe 

Don 

        en 

su 

carácter 

de 

(2)

  

 

afirma que los datos consignados en este formulario son correctos y completos y que se ha confeccionado esta declaración jurada

 sin omitir ni 

falsear dato alguno que deba contener

, siendo fiel expresión de la verdad.

 .......................................................................................................

LUGAR Y

 FECHA:

FIRMA:

USO DGI

OBSERVACIONES:

FIRMA DEL OPERADOR:

FECHA DEL PROCESO:

FECHA DE NOTIFICACIÓN:

SELLO, FECHA Y FIRMA:

JEFATURA RESPONSABLE:

(1) Detalle del comprobante de pago.

(2) 

T

itular

, Presidente, Gerente u otro responsable.

ORIGINAL: para la 

AFIP - 

DUPLICADO: para el contribuyente

DESCRIPCIÓN / DETALLE

F. 399

Sello fechador de recepción

SOLICITUD DE CAMBIO DE

IMPUT

ACION DE P

AGOS



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