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PROCEDIMIENTO

AUDITORIA AL PROCESO DE AFILIACIÓN Y REPORTE DE NOVEDADES DE LAS EPS

VERSIÓN 01

CÓDIGO GSP-AGC-PR-007


SUBPROCESO ASEGURAMIENTO, ACCESIBILIDAD Y GARANTÍA DEL SERVICIO DE SALUD

ESTADO VIGENTE


1. OBJETIVO


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Auditar el proceso de afiliación y reporte de novedades de las EPS-S del régimen subsidiado del Municipio de Manizales  




2. ALCANCE


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Mantener el proceso de auditoría a las obligaciones del Aseguramiento de las EPS con afiliados al Régimen Subsidiado en el Municipio de Manizales. 




3. RESPONSABLE


Paula Andrea Serna Murillo, Maria Eugenia Gómez Valencia




4. CONDICIONES GENERALES


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Cumplir con los cronogramas establecidos para la auditoría.
Contar con el personal de apoyo para el proceso de auditoría.
Tener acceso al internet para la validación de derechos en las páginas de consulta
Contar con los equipos y la conectividad necesaria para realizar las actividades.
Socializar la normatividad vigente manteniendo actividades de capacitación con el equipo de trabajo.
 




5. DEFINICIONES



6. DOCUMENTACIÓN EXTERNA RELACIONADA


- Ley 715 de 2001
- Ley 1438 de 2011
- Acuerdo 415 de 2009
- Circular 000006 de 2011
- Resolución 3778 de 2011
- Decreto 3047 de 2013
- Decreto 2353 del 2015
- Resolución 5600 de 2015
- Resolución 5602 de 2015



7. DESARROLLO


QUÉ SE HACE

QUIÉN LO HACE

REGISTRO

CÓMO LO HACE

APLICAR EL MANUAL DE AUDITORÍA DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO PARA DAR INICIO A ESTE PROCEDIMIENTO 

- Paula Andrea Serna Murillo
- Maria Eugenia Gómez Valencia 

- Manual de Auditoría al Régimen Subsidiado
Todos los que allí se generan 

APLICAR EL MANUAL DE AUDITORÍA DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO PARA DAR INICIO A ESTE PROCEDIMIENTO 

Validar el proceso de afiliación y novedades que realizan las EPS-S por diferentes novedades 

- Paula Andrea Serna Murillo
- Maria Eugenia Gómez Valencia 

- Acta de Reunión General
Base de Datos de las EPS con los formularios validados -Punteo- (Hoja por cada validación realizada) 

Se realiza la revisión del correcto diligenciamiento del formulario con los anexos requeridos según novedad, reporte del DNP con el puntaje reglamentado por la Resolución 3778 o constancia de listado censal, reporte del Fosyga para verificar la no afiliación al Sistema de Salud, y la verificación de su afiliación para los casos de traslados de Municipio o de EPS-S, fotocopia legible del documento de identidad correspondiente, menores de 7 años RC y mayores de 18 CC , el parentesco de quien tramita la afiliación o la autorización respectiva, la validación se realiza con la firma del formulario Único Nacional de Afiliación y traslado y con la verificación de la entrega al afiliado de la carta de deberes y derechos y la carta de desempeño. 

Validar de la afiliación por Ingresos Nuevos 

- Paula Andrea Serna Murillo
- Maria Eugenia Gómez Valencia 


Base de Datos de las EPS con los formularios validados -Punteo- (Hoja por cada validación realizada) 

Se verifica que los afiliados bajo esta novedad cumplan con el puntaje SISBEN certificado por el DNP según lo reglamentado por la Resolución 3778 de 2011 para la afiliación al régimen subsidiado en salud o que pertenezcan a los listados censales previa certificación por la entidad competente y no se encuentren multiafiliados al sistema de salud.  

Verificar la afiliación del Recién Nacido 

- Paula Andrea Serna Murillo
- Maria Eugenia Gómez Valencia 


Base de Datos de las EPS con los formularios validados -Punteo- (Hoja por cada validación realizada) 

Se verifica que los menores de un año, hijos de afiliados, se afilien en la misma EPS con los derechos del padre o madre afiliado. 

Validación de la afiliación por Traslado de Municipio 

- Paula Andrea Serna Murillo
- Maria Eugenia Gómez Valencia 


Base de Datos de las EPS con los formularios validados -Punteo- (Hoja por cada validación realizada) 

Se verifica que estén activos en otro Municipio que se de la continuidad de la afiliación con el SISBEN del Municipio de origen y se orientan para el trámite del SISBEN del Municipio receptor exceptuando este requisito para los listados censales. 

Validación de la afiliación por traslado entre EPS-S del mismo Municipio 

- Paula Andrea Serna Murillo
- Maria Eugenia Gómez Valencia 


Base de Datos de las EPS con los formularios validados -Punteo- (Hoja por cada validación realizada) 

Se verifica que los afiliados cumplan con el año de afiliación del cabeza de familia en la EPS-S de origen y hayan tramitado la nueva encuesta del Sisben exceptuando este requisito para los listados censales. 

Validación de la afiliación por traslado de régimen 

- Paula Andrea Serna Murillo
- Maria Eugenia Gómez Valencia 


Base de Datos de las EPS con los formularios validados -Punteo- (Hoja por cada validación realizada) 

Se verifica que los afiliados estén reportados como retirados o desafiliados del Sistema de Salud y que se cumpla con el puntaje SISBEN certificado por el DNP según lo reglamentado por la Resolución 3778 de 2011 o que pertenezcan a los listados censales, en los casos que su SISBEN Metodología III lo clasifique con un puntaje superior, se verifica en el histórico si cuenta con clasificación SISBEN Metodología II para validar su ingreso con esta información  

Verificación mensual del proceso de afiliación y novedades de las EPS-S 

- Paula Andrea Serna Murillo
- Maria Eugenia Gómez Valencia 


Base de Datos de las EPS con los formularios validados -Punteo- (Hoja por cada validación realizada) 

Se revisa con el líder del proceso de la EPS-S las novedades del mes, con el fin de unificar y verificar la corrección a las observaciones realizadas por el auditor de la Secretaria de Salud 

Verificación de la aplicabilidad del proceso de Portabilidad 

- Paula Andrea Serna Murillo
- Maria Eugenia Gómez Valencia 


Base de Datos de las EPS con los formularios validados -Punteo- (Hoja por cada validación realizada) 

Se revisa que las EPS esté dando cumplimiento al Decreto 1683 de 2013 de portabilidad, y cuenten con los mecanismos para acceder a este derecho: línea telefónica Nacional, página Web y la difusión de este derecho con sus afiliados.  

Verificación de la aplicabilidad del proceso de Movilidad 

- Paula Andrea Serna Murillo
- Maria Eugenia Gómez Valencia 


Base de Datos de las EPS con los formularios validados -Punteo- (Hoja por cada validación realizada) 

Se verifica que las EPS esté dando cumplimiento a la continuidad de la afiliación de los afiliados que pasan del régimen contributivo al subsidiado o del régimen subsidiado al contributivo según los requisitos establecidos.
Se revisa que cada uno de los afiliados en movilidad tenga el formulario de afiliación, el cual es validado por el Ente Municipal. 

APLICAR EL MANUAL DE AUDITORÍA DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO PARA DAR INICIO A ESTE PROCEDIMIENTO 

- Paula Andrea Serna Murillo
- Maria Eugenia Gómez Valencia 

- Manual de Auditoría al Régimen Subsidiado
Todos los que allí se generan 

APLICAR EL MANUAL DE AUDITORÍA DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO PARA DAR INICIO A ESTE PROCEDIMIENTO 


8. CONTENIDO



LISTA DE VERSIONES

VERSIÓN

FECHA

RAZÓN DE LA ACTUALIZACIÓN



ELABORÓ

REVISÓ

APROBÓ

Nombre:

Leandra Meza Uribe

Cargo:

Profesional Universitario

Fecha:

23/Jun/2016


Nombre:

Blanca Cecilia Largo Hernández

Cargo:

Profesional Especializado

Fecha:

23/Jun/2016


Nombre:

Guillermo Hernandez Gutierrez

Cargo:

Líder de Programa

Fecha:

23/Jun/2016






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