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Formulario de Identificación y Conocimiento del cliente / Contratación de Pólizas



Datos requeridos en la CONTRATACIÓN CONTRATACION DE POLIZAS


Resolución 32/2011 de la U.I.F.


Introducción


Se ruega completar este formulario en LETRAS MAYUSCULAS DE IMPRENTA y ser enviado junto con la documentación respaldatoria como requisito adicional de su contrato de seguro, de acuerdo a lo exigido por la Resolución de la Unidad de Información Financiera Nro. 32/2011.


La información será tratada en forma confidencial y sujeta a ampliatoria en caso de disponerlo la Autoridad de Control.


1 - Personas Físicas


A - Datos del Cliente (Tomador o en su defecto Asegurado)

Nombre y apellido completos:

     

Tipo y número de documento:

     

Nacionalidad:

     

C.U.I.T/C.U.I.L./C.D.I:

     

Estado civil:

     

Lugar de nacimiento:

     

Fecha de nacimiento:

     

Sexo: M  F

Domicilio real (calle y número):

     

CP:

     

Localidad:

     

Provincia:

     

Correo electrónico:

     

Actividad principal/Industria/Comercio:

     

Adjuntar copia de Documento Nacional de Identidad, Libreta Cívica, Libreta de Enrolamiento y/o Pasaporte.


B - Sólo para pólizas con prima anual igual o mayor a $50.000, completar la siguiente información

Nombre y apellido completos del cónyuge:

     

Tipo y número de documento del cónyuge:

     

Indicar dos referencias personales o comerciales (nombre, apellido, dirección y teléfono):

     


C - Declaración Jurada

Completar la Declaración Jurada sobre licitud y origen de fondos (Punto 5) y Persona Expuesta Políticamente (Punto 6)


Los formularios adicionales también se pueden obtener en www.willis.com.ar en: “Noticias y Publicaciones”, “Prevención de Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo”


D - Datos del Apoderado, Tutor, Curador o Representante Legal

Para el apoderado, tutor, curador o representante legal completar los datos del Punto 1 (A-B) y adjuntar copia certificada del poder invocado.


2 - Personas Jurídicas / Asociaciones / Fundaciones / UTE / Agrupaciones de Colaboración Empresaria / Consorcios de Cooperación / Otras organizaciones o entes con o sin personería jurídica


A - Datos de la entidad (Tomador o en su defecto Asegurado)

Razón social:

     

C.U.I.T / C.D.I:

     

Domicilio legal (calle y número):

     

CP:

     

Localidad:

     

Provincia:

     

Correo electrónico:

     

Teléfono sede social:

     

Actividad principal:

     

Número y Fecha de inscripción registral:

     

Fecha del contrato o escritura de constitución:

     

Para pólizas con prima anual igual o mayor a $50.000, indicar dos referencias personales o comerciales (nombre, apellido, dirección y teléfono).

     



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