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D

D

M

M

A

A

A

A

Te entiende. Te atiende

FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS

I. DATOS DEL TRÁMITE

1. Tipo de Trámite:

Número de Radicación

2. Tipo de Afiliación

3. Régimen

A. Afiliación

Página 1 de 2

A. Individual:

- Cotizante o Cabeza de Familia

- Beneficiario o afiliado adicional

C. Institucional

D. De Oficio

A. Contributivo

B. Colectiva

B. Subsidiado

B. Reporte de Novedad

Fecha de Radicación

A. AFILIACIÓN

II. Datos básicos de identificación (del cotizante o cabeza de familia)

4. Tipo de afiliado

A. Cotizante

D

D

M

M

A

A

A

A

III. DATOS COMPLEMENTARIOS

IV. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NÚCLEO FAMILIAR

V. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES O DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACIÓN COLECTIVA, INSTITUCIONAL O DE OFICIO

Datos complementarios

Selección de la IPS primaria

Datos básicos de identificación de los beneficiarios y de los afiliados adicionales

B1

B2

B3

B4

Primer apellido

Segundo apellido

Primer nombre

Segundo nombre

5. Tipo de cotizante

Código

7. Tipo documento de identidad

8. Número de documento de identidad

9. Sexo

10. Fecha de nacimiento

11. Etnia

15. Administradora de Riesgos Laborales - ARL

18. Residencia

16. Administradora de Pensiones

17. Ingresos base de cotización - IBC

12. Discapacidad

6. Apellidos y nombres completos

Datos personales

Datos básicos de identificación del cónyuge o compañero(a) permanente cotizante

B. Cabeza de Familia

C. Beneficiario

A. Dependiente

Tipo F N

Condición T P

M

F

N

T

P

M

B. Independiente

13. Puntaje SISBÉN

14. Grupo de población especial

Femenino

Urbana

Rural

Masculino

C. Pensionado

(a registrar por la EPS)

B5

Dirección

Teléfono

Teléfono celular

Correo electrónico

Dirección

Teléfono

Correo electrónico

Municipio/Distrito

Localidad/Comuna

Departamento

Urbana

Rural

Municipio/Distrito

Teléfono fijo y/o celular

(a registrar por la EPS)

(a registrar por la EPS)

Departamento

Municipio/Distrito

Departamento

Zona

Zona

D

D

M

M

A

A

A

A

D

D

M

M

A

A

A

A

D

D

M

M

A

A

A

A

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M

M

A

A

A

A

D

D

M

M

A

A

A

A

D

D

M

M

A

A

A

A

Primer apellido

Segundo apellido

Primer nombre

Segundo nombre

20. Tipo documento de identidad

21. Número de documento de identidad

22. Sexo

23. Fecha de nacimiento

28. Fecha de nacimiento

19. Apellidos y nombres completos

Femenino

Masculino

27. Sexo

Femenino

Tipo

Condición

Masculino

Primer apellido

Segundo apellido

Primer nombre

Segundo nombre

24. Apellidos y nombres completos

25. Tipo de documento de identidad

29. Parentesco

32. Datos de residencia

34. Nombre de la Institución Prestadora de Servicios de Salud - IPS

35. Nombre o razón social

39. Ubicación

37. Número del documento de identificación

38. Tipo de aportante o pagador a pensiones

36. Tipo de documento

      de identificación

33. Valor de la UPC del afiliado adicional

(a registrar por la EPS)

Código de la IPS

30. Etnia

31. Discapacidad

26. Número de documento de identidad

B1

B2

B3

B4

B5

B1

B2

B3

B4

B5

B1

B

B

B

C

B2

B3

B4

B5

(Lea las instrucciones que se encuentran anexas al formulario antes de diligenciarlo).

FORMULARIO No. 



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I datos del trámite (Lea las instrucciones que se encuentran anexas al formulario antes de diligenciarlo)


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