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Ficha de antecedentes de salud

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FICHA DE ANTECEDENTES DE SALUD 

(FORMULARIO POR CUMPLIMENTAR POR LOS PADRES DE LOS ALUMNOS) 

 

Lugar y Fecha:………………………………………….. 

Apellido y nombres del alumno/a:……………………………………………………………………………………………………………………………… 

Domicilio:………………………………………………………………… Tel.:……………….…………… Tel. alternativo:………………………………… 

Curso:…………………………….. Grupo:………. Edad:………… 

 

 

A.   Se encuentra padeciendo: 

  Procesos inflamatorios o infecciosos………………………………………………………………           SI   

     NO                                

 B.   Padece alguna de las siguientes enfermedades: 

  Metabólicas: Diabetes……………………………………………………………………………………            SI                       NO 

  Cardiopatías congénitas…………………………………………………………………………………            SI                       NO 

  Cardiopatías infecciosas…………………………………………………………………………………            SI                       NO 

  Hernias inguinales, crurales…………………………………………………………………………….            SI                       NO 

  Alergias………………………………………………………………………………………………………….            SI                       NO 

C.   Ha padecido en fecha reciente:  

  Hepatitis (60 días)………………………………………………………………………………………….            SI                       NO 

  Sarampión (30 días)……………………………………………………………………………………….            SI                      NO 

  Parotiditis (30 días)………………………………………………………………………………………..            SI                      NO 

  Mononucleosis infecciosa (30 días)……………………………………………………………….            SI                       NO 

  Esguinces o luxaciones de tobillo, hombro o muñeca (60 días)……………………              SI                       NO 

D.   Alguna otra situación particular determinada por el médico:…………………………………………..            SI                       NO 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….        

 

E.   ¿Toma medicamentos en forma permanente?  En caso afirmativo indique cuales:                          SI                       NO  

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….         

F.   ¿Está apto para realizar Educación Física?..........................................................................               SI                      NO 

Nota: En caso de contestar afirmativamente alguno de los ítems señalados precedentemente, deberá presentar juntamente con el 

formulario, el certificado que avale la afección consignada, indicando si en virtud de la misma, el /la alumno/a se encuentra capaci- 

tado o no para efectuar actividad física. 

 

G.   ¿Tiene las vacunas actualizadas? ( en caso afirmativo adjuntar fotocopia )…………………..                 SI                      NO  

H.   ¿Tiene su Libreta Sanitaria actualizada? (en caso afirmativo adjuntar fotocopia )………..                  SI                      NO 

 

I.    ¿Posee cobertura médica? 

SI                      NO 

Cual?........................................................................Nº de afiliado/a…………………………………… 

 

Domicilio y teléfono de la cobertura médica:……………………………………………………………………… 

            

……………………………………………………………………………………………………………………………………………. 

 

 

 

 

                                                        ……..……………………………………………………………… 

             Firma del padre /madre o representante legal 

 

 

…………………………….……………………………………………………………….                                                                                                                                                                 

Aclaración de firma 

 

 


 

 

FICHE D’ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX 

(À REMPLIR PAR LES PARENTS DES ÉLÈVES) 

 

Nom et prénom (s) de 

l’élève:………………….……………………………………………………………………………………………………………………………… 

Adresse:…………………………………………………….…………………… Nº de téléphone:1)………………………………….…2)……………………………… 

Classe:…………………………….. Groupe:………. Age:………… 

 

 

A.   L’élève souffre-t-il actuellement: 

  de maladies inflammatoires ou infectieuses……………………………………………………           OUI 

     NON                               

B.   Est-il-atteint de l’une des maladies suivantes ?: 

  Métaboliques:  diabète……………………………………………………………………………………          OUI                   NON                               

  Cardiopathies congénitales………………………………………………………………………………          OUI                   NON                                  

   Cardiopathies infectieuses………………………………………………………………………………          OUI                   NON         

  Hernies inguinales……………………………………………………………………………………………          OUI                   NON             

  Allergies………………………………………………………………………………………………………….            OUI                  NON     

C.   A-t-il récemment été atteint de l’une des maladies suivantes ?  

  Hépatite (60 jours)………………………………………………………………………………………….            OUI                  NON     

  Rougeole (30 jours)………………………………………………………………………………………..             OUI                 NON     

  Oreillons (30 jours)………………………………………………………………………………………....           OUI                  NON    

  Mononucléose infectieuse (30 jours)…………………………………………………………                  OUI                    NON 

  Entorses ou luxations de cheville, épaule ou poignet (60 jours)……………………              OUI                   NON 

D.   Toute autre situation particulière établie par le médecin: ………………………………………........               OUI                  NON 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 

        

 

E.   Prend-il-des médicaments régulièrement ?  Si oui, indiquez lesquels.                                                  OUI                   NON  

……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….         

F.   Est-il-apte à réaliser des activités physiques dans le cadre d’EPS?.....................................               OUI                   NON 

N.B.: Dans le cas où vous auriez répondu affirmativement à l’une des questions ci-dessus, vous devrez joindre le certificat médical 

correspondant, tout en indiquant si l’élève est apte à réaliser des activités physiques. 

 

G.  Ses vaccins sont-ils en cours de validité? (joindre les photocopies )…………………..                              OUI                  NON 

H.  Son livret sanitaire est-il en cours de validité? (joindre les photocopies)……………                               OUI                  NON 

 

I.   L’élève a-t-il une assurance médicale? 

OUI                   NON 

Laquelle?........................................................................Nº d’assuré…………………………………… 

 

Adresse et nº de téléphone:………………………………………………………………………………………………… 

            

 

 

 

 

…………………………………………………………………………………………………… 

Signature du père /mère ou du responsable 

 

 

 

…………………………………………………………………………………………………………. 

Nom et prénom 

                                             



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