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FONDO CIUDADANO DE DESARROLLO CULTURAL

FORMULARIO ÚNICO DE POSTULACIÓN 2015


CARÁTULA

(marque con una X y complete los campos según corresponda)


Nombre del proyecto:

Persona Física: Nombre del presentante:      

¿Presenta grupo asociativo informal? Sí No


Persona Jurídica: Nombre del presentante:     

Razón social de la persona jurídica:      


Municipio: Nombre del presentante:     

Nombre del Municipio:      


Línea de trabajo:

Artes visuales

Industrias culturales

Manifestaciones artesanales

Patrimonio cultural

Turismo

Integración regional


Tipo de proyecto:

Social Productivo


Monto solicitado: $      



Infraestructura



Monto mínimo solicitado: $      

Monto total del proyecto: $      


Presentar el Formulario Único de Postulación 2015 con una nota dirigida al Sr. Ministro de Cultura y Turismo de la Provincia de Salta, Dr. Mariano Ovejero. Busque los textos sugeridos y el Glosario al final del Formulario.

DATOS DE LA PERSONA FÍSICA / MUNICIPIO

DATOS DEL PRESENTANTE

Nombre/s:      

Apellido/s:      

Tipo y Número de Documento de Identidad:      

Fecha de nacimiento:      

Lugar de nacimiento:      

Edad:      

Sexo: F M


Domicilio actual: Calle:       N°:     

Localidad:       Provincia:      

Código Postal:      

Teléfono de línea (indique código interurbano):      

Teléfono celular (indique código interurbano):      

Correo electrónico:      

Confirmar correo electrónico:      

Página web / blog:      


Si tenés entre 16 y 18 años indicá el nombre completo y DNI de quien firmará el Convenio de ejecución con el Ministerio de Cultura y Turismo de la Provincia en caso que el presente proyecto sea seleccionado:

Nombre completo:       DNI:      

Si tenés entre 16 y 18 años indicá el nombre del Establecimiento educativo al que asistís:

     

Datos de cuenta bancaria, sólo si tuviera a nombre del presentante o la Municipalidad

Número:      

Tipo:      

Nombre del Banco:      

CBU:      

Nombre completo del titular de la cuenta:      


¿Está registrado como proveedor del Estado en la UCC? SI NO

Nº:      

Vigencia:      

DATOS MUNICIPALES (complementan los datos del Presentante en los proyectos municipales)

Nombre del Municipio:      

Cargo del presentante:      

Domicilio postal del Municipio:      

Teléfono de línea municipal (indique código interurbano):      

Teléfono celular alternativo de contacto (indique código interurbano):      

Correo electrónico:      

Confirmar correo electrónico:      

Página web / blog:      


DATOS DE LOS INTEGRANTES DEL GRUPO INFORMAL1

  1. Nombre/s y Apellido/s:      

Tipo y Número de Documento de Identidad:      

  1. Nombre/s y Apellido/s:      

Tipo y Número de Documento de Identidad:      

  1. Nombre/s y Apellido/s:      

Tipo y Número de Documento de Identidad:      

  1. Nombre/s y Apellido/s:           

Tipo y Número de Documento de Identidad:

  1. Nombre/s y Apellido/s:      

Tipo y Número de Documento de Identidad:      


Describa brevemente los antecedentes de trabajo en equipo entre el presentante con uno o más de los integrantes del grupo en caso de tenerlos. (Adjunte documentación respaldatoria):

     

Referencia obligatoria: Adjunte por lo menos una (1) carta de aval al presentante o al grupo, de una personalidad2 de la línea de trabajo elegida. Texto sugerido al final del Formulario.

La información que suministro como persona física / Municipio tiene carácter de Declaración Jurada. Manifiesto haber leído y estar en un todo de acuerdo con la reglamentación que establece LA SECRETARÍA para acceder al beneficio de los recursos concursables de EL FONDO.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


Firma del presentante

Aclaración      

Lugar y fecha      

Recuerde adjuntar la documentación requerida en la página 6 del Reglamento 2015.





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