Página principal



Form Approved

Descargar 248.98 Kb.

Form Approved





Descargar 248.98 Kb.
Página1/10
Fecha de conversión29.08.2018
Tamaño248.98 Kb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Formulario aprobado

OMB No. 0930-0208

Fecha de vencimiento 04/30/2012












RESULTADOS DE MEDIDAS DE

PROGRAMAS DISCRECIONALES

PARA CLIENTES DE CSAT GPRA

Revisado el 13 de Septiembre, 2010
















El tiempo calculado para suministrar este cuestionario y obtener la información correspondiente se estima en un promedio de 21 minutos por pregunta, incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, reunir y mantener los datos necesarios y completar y revisar la recopilación de información, si todas las secciones son preguntadas al cliente/participante. Si gran parte de la información ya ha sido recaudada como parte del seguimiento continúo del cliente, menos tiempo será requerido. Envié sus comentarios acerca del tiempo o cualquier otro aspecto de la recaudación de información de este formulario a SAMHSA Reports Clearance Office, Room 7-1045, 1 Choke Cherry Road, Rockville, MD 20857. Ninguna agencia podrá conducir o auspiciar la recaudación de esta información, al igual que tampoco se le obliga a ninguna persona a contestarla a menos que la misma tenga un número de control valido y vigente de OMB. El número de control de este proyecto es 0930-0208.



A. Control de Archivos


Número de cliente |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|


Tipo de Cliente:

  • Cliente en tratamiento

  • Cliente en recuperación


Número de contrato/concesión |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|


Tipo de entrevista [MARQUE SOLAMENTE UNO]


Entrevista inicial [VEA LA FECHA DE ENTREVISTA]

Seguimiento de 6 meses → → → ¿Llevó a cabo usted la entrevista siguiente?  No

[SI LA RESPUESTA ES NO, PROCEDA A LA SECCIÓN I]


Seguimiento de 3 meses (solamente para programas seleccionados) → → →

¿Llevó a cabo usted la entrevista de seguimiento?    No

[SI LA RESPUESTA ES NO, PROCEDA A LA SECCIÓN I]


De Alta → → → ¿Llevó a cabo usted la entrevista final?    No

[SI LA RESPUESTA ES NO, PROCEDA A LA SECCIÓN J]



Fecha de la entrevista |____|____| / |____|____| / |____|____|____|____|

Mes Día Año


[Entrevistas de seguimiento y de Altas: PROCEDA a la sección B]


1. ¿Fue el cliente examinado por su programa por desórdenes o trastornos co-ocurrentes de ambos salud mental y por uso de sustancias?


No [si la respuesta es “no” salte 1 A]


1a. [SI la respuesta es] ¿Resultó positivo el cliente a desórdenes o trastornos co-ocurrentes de salud mental y por el uso de sustancias?

No






Continuen SBIRT y Campus sbi. Todos los demas sigan a la secciOn a “servicios planeados”



_________________________________________________________________________________________


ESTA SECCION ES SOLAMENTE PARA LAS SIGUIENTES SUBVENCIONES [REPORTE SOLAMENTE DURANTE LA ENTREVISTA INICIAL/LÍNEA DE BASE]: SBIRT (Preguntas 2, 2a, y 3) y CAMPUS SBI (Preguntas 2 & 2a).


2. ¿Cual fue el resultado del examen a los programas SBIRT o Campus SBI?


 Negativo


 Positivo



2a. ¿Cual fue el resultado del examen? AUDIT = |____|____|


CAGE = |____|____|


DAST = |____|____|


DAST-10 = |____|____|


NIAAA de guía = |____|____|


ASSIST/Subnota de alcohol = |____|____|


Other (Specify) _____________ = |____|____|

______________________________________

______________________________________

______________________________________


Campus SBI: SIGA A LA SECCIÓN A “SERVICIOS PLANEADOS.”


3 ¿Estuvo el/ella dispuesto a continuar su participación en el programa de SBIRT?


  


No

_______________________________________________________________________________________


A. CONTROL DE ARCHIVOS – PLAN DE SERVICIOS [REPORTE DADO POR EL PERSONAL DEL PROGRAMA ACERCA DEL CLIENTE SOLAMENTE EN LA ENTREVISTA INICIAL/LINEA DE BASE]


Identifique los servicios que le va a proporcionar al cliente durante el tiempo de tratamiento/recuperación.

[marque la “S” para y la “N” para No]


Modalidad No

[SELECCIONE POR LO MENOS UNA MODALIDAD]

1. Manejo de caso S N

2. Tratamiento durante el día S N

3. Tratamiento hospitalizado (fuera de Desintoxicación). S N

4. Tratamiento ambulatorio S N

5. Trabajador de alcance /comunitario S N

6. Trabajo de alcance intensivo S N

7. Metadona S N

8. Tratamiento residencial/ rehabilitación S N

9. Desintoxicación (solo seleccione uno)

A. Tratamiento hospitalizado S N

B. Residencial sin límites S N

C. Desintoxicación ambulatoria S N

10. Cuidado después de tratamiento S N

11. Apoyo de recuperación S N

12. Otro (especifique) S N



  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Similar:

Form Approved iconMicrosoft Word sp 013 Registration Form page approved fmt doc
Apartamento Ciudad Estado Código Postal
Form Approved iconNotice: You must complete this form in English.
Use this form if there are more parties or children in your case than you can list on the Confidential Information form
Form Approved iconForm public Disclosure Form / Formulario Divulgación Pública pdf 1
This form shall be submitted by the cab no less than thirty (30) calendar days prior to any onsite audit
Form Approved iconApproved assistant application checklist
Consentimiento para averiguación de antecedentes, completado y firmado por usted
Form Approved iconExecutive Committee Meeting Agenda
U visa case has been closed. You have an approved u visa which means you have legal status here for the next four years, from October...
Form Approved icon2017 Dual Eligible Special Needs Plan (d-snp) Evidence of Coverage (eoc) Template
Y0057 scan 10170 2017f sp file & Use Accepted dhcs approved 08232017 08/17 18c-eoc009SP
Form Approved iconPart 6 — Approved Maintenance Organisation
Se añadieron definiciones de: "directamente a cargo" y "mantenimiento de línea" y se actualizó la numeración según corresponde. Se...
Form Approved iconYour u-visa has been approved, and I have enclosed your new work card with this letter
Le escribo para darle las buenas noticias que su visa u ha sido aprobada y le entrego por medio de la presente su nuevo permiso de...
Form Approved iconResidence Verification Form 2015 16
Please return this form to your student’s school with the two required signatures and the


Descargar 248.98 Kb.