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Form dm/5 (Hague System for the International Registration of Industrial Designs)

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Otras:

2 Entidad territorial que formaba parte de las antiguas Antillas Neerlandesas.

FIRMA Y/O SELLO

  1. Marque la casilla correspondiente según quien sea el firmante:

  1. Titular

  2. Mandatario del titular

  1. Nombre:

  2. Firma y/o sello:

  3. Fecha de la firma (dd/mm/aaaa):

Nombre de la persona de contacto, de ser necesario:


PAGO DE TASAS

1. AUTORIZACIÓN PARA CARGAR EL IMPORTE A UNA CUENTA CORRIENTE EN LA OMPI

(Si rellena este apartado no es necesario completar el apartado 2)

Por la presente se autoriza a la Oficina Internacional a cargar el importe de las tasas a una cuenta corriente en la OMPI:

Titular de la cuenta: Número de cuenta:

Identidad de quien autoriza:


2. CUANTÍA DE LAS TASAS; METODO DE PAGO

Importe (144 francos suizos) (por registro internacional mencionado en el apartado 1)

Total general (francos suizos)

Identidad del autor del pago:

Pago efectuado a la cuenta bancaria de la OMPI

N.º de IBAN: CH51 0483 5048 7080 8100 0

Crédit Suisse, CH-1211 Ginebra 70

Swift/BIC: CRESCHZZ80A

Referencia del pago

dd/mm/aaaa

Pago efectuado a la cuenta postal de la OMPI

N.º de IBAN: CH03 0900 0000 1200 5000 8

Swift/BIC: POFICHBE

Referencia del pago

dd/mm/aaaa


DM/5 (S) – 19 de Noviembre de 2018


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