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Form solicitud seguro colectivo 12-13

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actividad que realiza en la empresa (breve descripción)

deporte y/o hobbie que practica

/

/

Antecedentes asegurado titular

rut

apellido paterno

apellido materno

nombres

dirección particular (calle, número, depto.)

comuna

fecha nacimiento 

(dd / mm / aaaa)

mail

estado civil

 casado        soltero         viudo 

teléfono

ciudad

sexo 

M        F 

original: 

compañía

una empresa del grupo security

www.vidasecurity.cl

seguros vida security previsión s.a.

rut. 99.301.000 - 6

Solicitud de Seguro Colectivo

Al designar a más de un beneficiario, se debe indicar el % que corresponda a cada uno, de no ser indicado, la aseguradora asumirá que el capital 

será distribuido en partes iguales entre la totalidad de beneficiarios designados.

El beneficiario podrá ser modificado cuantas veces se requiera, a través del formulario "Actualización de Beneficiario". Para el asegurador, será 

válida la última actualización de beneficiario.

Se recomienda no designar como beneficiario a menores de 18 años, ya que tal situación podría demorar el pago de la indemnización.

Designación de beneficiarios para el seguro de vida

1

2

3

4

5

 

apellidos paterno y materno, nombre(s) 

rut parentesco  fecha nacim  sexo   %   

Coberturas contratadas

coberturas incluidas en el colectivo

en el caso que corresponda, indique coberturas voluntarias a contratar

Vida  

Salud  

Dental  

Catastrófico

Vida  

Salud  

Dental  

Catastrófico

Forma de pago de reembolso (sólo aplica para seguro complementario de salud)

banco

número de cuenta

cuenta corriente

cuenta vista

VIMP 665 12/2013

Tipo de movimiento

 marcar con una X lo que quiere realizar:

 Ingreso nuevo asegurado Ingreso nueva carga 

Aumento de capital asegurado 

 

Cambio de plan de salud  

Otro: (especificar) 

      

 Usted está solicitando su incorporación como asegurado a una póliza o contrato de seguro colectivo cuyas condiciones 

han sido convenidas directamente con la compañía de seguros, por 

timbre de recepción

Nº 

/

/

fecha de vigencia otorgada por asegurador

Antecedentes de las cargas (grupo familiar) a incluir en el seguro de salud u otro

 

rut 

apellidos paterno y materno 

nombre 

fecha  

parentesco

 

sistema de salud 

  

 

 

nacim

  (isapre o fonasa)

1

2

3

4

5

6

Completar por el empleador

razón social empresa contratante

rut de la empresa

inicio de vigencia requerida

/

/

fecha de contrato trabajador

/

/

/

/

grupo/tramo del seguro a incorporar al trabajador

en caso de capital fijo, indicar monto de capital asegurable 

fecha de solicitud

en caso de capital de rentas, indicar monto imponible:

$

ubicación física

firma / timbre empleador contratante



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