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FORMULARIO UNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES

AL SISTEMA GENERAL  DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

1. Tipo de trámite

No. de Radicación

Fecha de Radicación

6. Apellidos y nombres

15. Administradora de riesgos laborales - ARL

24. Apellidos y nombres

16. Administradora de pensiones

17. Ingreso base de cotización - IBC

2. Tipo de Afiliación

3. Régimen

A. Afiliación

A. Individual:  • Cotizante o cabeza de Familia

 

• Beneficiario o afiliado adicional

B. Colectiva

D. De oficio

A. Contributivo

B. Subsidiado

B. Reporte de Novedades 

4. Tipo de afiliado

5. Tipo de cotizante

A. Cotizante

A. Dependiente

Tipo

B. Independiente

C. Pensionado

Código (a registrar por la EPS)

B. Cabeza de familia 

C. Beneficiario 

(Lea las instrucciones que se encuentran anexas al formulario antes de diligenciarlo)

I. DATOS DEL TRÁMITE

A. AFILIACIÓN    II. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN (del cotizante o cabeza de familia)

III. DATOS COMPLEMENTARIOS (Datos personales)

IV. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NÚCLEO FAMILIAR  (Datos básicos de identificación del cónyuge o compañero(a) permanente cotizante)

V.  DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACIÓN COLECTIVA, INSTITUCIONAL O DE OFICIO

Datos básicos de identificación de los beneficiarios y de los afiliados adicionales

Datos complementarios

Selección de la IPS Primaria

32. Datos de residencia

66. Identificación de la entidad Territorial

OBSERVACIONES:

67. Datos del SISBÉN

34. Nombre de la institución prestadora de servicios de salud - IPS

33. Valor de la UPC del afiliado adicional

(a registrar por la EPS)

Código de la IPS

(a registrar por la EPS)

Primer Apellido

18. Residencia

Dirección

Municipio / Distrito

Localidad / Comuna

Departamento

Teléfono fijo

Teléfono celular

Correo electrónico

39. Ubicación

Dirección

Teléfono

Correo electrónico

Municipio / Distrito

Departamento

Segundo Apellido

Primer Nombre

Segundo Nombre

19. Apellidos y nombres

Primer Apellido

Segundo Apellido

Primer Nombre

Segundo Nombre

43. EPS anterior

44. Motivo de traslado

Código

45. Caja de Compensación Familiar o Pagador de Pensiones

54. El cotizante, cabeza de familia o beneficiario

55. El empleador, aportante o entidad responsable de la afiliación colectiva Institucional o de Oficio

Tipo de documento de identidad

Número de documento de identidad

71. Firma del funcionario

Primer Apellido

Segundo Apellido

Primer Nombre

Segundo Nombre

25. Tipo de

documento de identidad 26. Número de documento de identidad

27. Sexo

D

D

M

M

A

A

A

A

7. Tipo de documento

de identidad 

8. Número de documento

 de identidad 

10. Fecha de 

nacimiento 

Zona

Urbana

Rural

9. Sexo 

Femenino

Masculino

D

D

M

M

A

A

A

A

20. Tipo de documento

de identidad 

21. Número de documento

 de identidad 

23. Fecha de 

nacimiento 

22. Sexo 

Femenino

Masculino

D

D

M

M

A

A

A

A

41. Datos básicos de identificación

Primer Apellido

Segundo Apellido

Primer Nombre

Segundo Nombre

70. Datos del funcionario que realiza la validación

Primer Apellido

Segundo Apellido

Primer Nombre

Segundo Nombre

Tipo de documento

de identidad 

Número de documento de identidad 

Fecha de nacimiento 

42. Fecha

Sexo 

Femenino

Masculino

D

D

M

M

A

A

A

A

D

D

M

M

A

A

A

A

68. Fecha de radicación

69. Fecha de validación

D

D

M

M

A

A

A

A

D

D

M

M

A

A

A

A

D

D

M

M

A

A

A

A

28. Fecha de nacimiento 

Código del municipio

Código del departamento

Número de la ficha

Puntaje

Nivel

36. Tipo de documento

de identificación

35. Nombre o razón social

37. Número del documento de identificación

38. Tipo de aportante o pagador pensiones (a registrar por la EPS)

Femenino

Tipo

Condición

F

T

P

N

M

Masculino

29. Parentesco

30. Etnia

31. Discapacidad

Zona

Municipio / Distrito

Urbana

Rural

Departamento

Teléfono fijo y/o celular

Cot.

B

B

B

11. Etnia

12. Discapacidad

13. Puntaje SISBÉN

14. Grupo de población especial

F N M

Condición

T P

B. REPORTE DE NOVEDADES 

VI. DATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD 

VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES

VIII. FIRMAS

X. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL

40. Tipo de Novedad

1. Modificación datos básicos de identificación          2. Corrección datos básicos de identificación          3. Actualización documento de identidad           4. Actualización y corrección de datos complementarios          5. Terminación de la 

inscripción en la EPS           Código                 6. Reinscripción en la EPS          7. Inclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales           8. Exclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales          9. Inicio de relación laboral o 

adquisición de condiciones para cotizar          10. Terminación de la relación laboral o pérdida de las condiciones para seguir cotizando          11. Vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas          

12. Desvinculación de una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas          13. Movilidad: A. Régimen Contributivo          B. Régimen Subsidiado          14. Traslado: A. Mismo Régimen          B. Diferente Régimen

15. Reporte por fallecimiento          16. Reporte del trámite de protección al cesante          17. Reporte de la calidad del Pre-pensionado          18. Reporte de la calidad del Pensionado

46. Declaración de dependencia económica de los beneficiarios y afiliados adicionales.          47. Declaración de la no obligación de afiliarse al Régimen Contributivo, Especial o de Excepción.          48. Declaración de existencia de 

razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden la entrega de los documentos que acreditan la condición de beneficiarios.          49. Declaración de no internación del cotizante, cabeza de familia, beneficiarios o afiliados adicionales 

en una Institución Prestadora de Servicios de Salud.          50. Autorización para que la EPS solicite y obtenga datos y copia de la historia clínica del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales.     

51. Autorización para que la EPS reporte la información que se genere de la afiliación del reporte de novedades a la base de datos de afiliados vigente y a las entidades públicas que por sus funciones la requieran.          

52. Autorización para que la EPS maneje los datos personales del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales, de acuerdo con lo previsto en la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013    

53. Autorización para que la EPS envíe información al correo electrónico o al celular como mensajes de texto.

IX. ANEXOS

56. Anexo copia del documento de identidad: CN        Cant.            RC        Cant.            TI        Cant.            CC        Cant.           PA        Cant.           CE        Cant.            CD        Cant.            SC        Cant.             Total 

57.Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por la autoridad competente.          58.Copia del registro civil de matrimonio, o de la Escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que declare la unión marital.

59.Copia de la escritura pública o sentencia judicial que declare el divorcio, sentencia judicial que declare la separación de cuerpos y escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que declare la terminaciónde la unión marital.

60.Copia del certificado de adopción o acta de entrega del menor.          61. Copia de la orden judicial o del acto administrativo de custodia.          62. Documento en que conste la pérdida de la patria potestad, o el certificado de defunción 

de los padres o la declaración suscrita por el cotizante sobre la ausencia de los dos padres.          63.Copia de la autorización de traslado  por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.          64.Certificación de vinculación a una 

entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.          65. Copia del acto administrativo o providencia de las autoridades competentes en la que conste la calidad de beneficiario o se ordene la afiliacion de oficio.

Recuerde que con la firma del formulario, el afiliado manifiesta la veracidad de la información registrada y de las declaraciones contenidas en el capítulo VII del formulario.

C. Institucional

B1

B2

B4

B5

B3

B1

B2

B4

B5

B3

B1

B2

B4

B5

B3



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