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Formato de notificacion portabilidad nacional formulario de solicitud eps-s capital salud

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MS

RC

TI

CC

CE

PA

AS

Fecha 

Nacimiento 

(DD/MM/AAAA

Parentesco

RC

TI

CC

PA

AS

MS

CE

Rural

INSTITUCION DE SALUD MAS CERCANA:

CODIGO:

F05-GR

VERSION:

V1.1-2016

Tipo Documento

FORMATO  DE NOTIFICACION  PORTABILIDAD NACIONAL

FORMULARIO DE SOLICITUD

EPS-S CAPITAL SALUD

IDENTIFICACIÓN DE LOS BENEFICIARIOS INTEGRANTES DEL GRUPO FAMILIAR

INFORMACIÓN DEL BENEFICIARIO CABEZA DE FAMILIA

1er. Apellido

2do. Apellido (ó de casada)

1er.Nombre

2er.Nombre

Fecha radicación

1er. Apellido

1er.Nombre

2er.Nombre

No. Documento

Zona de Residencia:

Urbana

Marque con una X el tipo de portabilidad

No.Meses:     

Solicitud de Prórroga:

No.Meses:     

Nueva Dirección de Residencia:

Terminacion de Portabilidad:

Corregimiento:

Caserío:

Observación:

TIPO DE PORTABILIDAD NACIONAL ( CONSISTE EN EL TIEMPO QUE DURARA EN SU NUEVO MUNICIPIO)

Señor (a) afiliado (a) si usted ya realizo un tramite anterior de Emigración Temporal y requiere una prorroga menor a 12 meses, diligencie la opción Emigración Temporal, marcando con una X el campo Solicitud de Prorroga y

registre el número de meses que no puede ser mayor a 12 meses más.

2do. Apellido (ó de casada)

Tipo de Documento de Identidad

Emigración Permanente o definitiva :

Resguardo Indígena:

Vereda:

DATOS DEL MUNICIPIO RECEPTOR( MUNICIPIO DONDE SE TRASLADA)

Departamento:

Emigración Ocasional ( Menor o igual a 1 mes): 

Emigración Temporal  (Mayor a 1 mes y menor a 12 meses): 

Municipio:

Correo electrónico de contacto:

Número de beneficiarios afiliados a la EPSS con los que se trasladan:

FIRMA DEL SOLICITANTE

Teléfonos (Obligatorio):

Número Documento:



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