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DIRECCION DE SERVICIOS BANCARIOS NACIONALES



DATOS INFORMATIVOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

Y/O FIRMAS AUTORIZADAS



Nombres ________________________________________________

Apellidos ________________________________________________

Lugar y fecha de nacimiento __________________________________

Número de Cédula de ciudadanía _____________________________

Ocupación / Cargo ______________________________________

Estado Civil ______________________________________

Dirección domicilio ______________________________________

Dirección trabajo ______________________________________

No.de teléfono trabajo _____________________________________

No. de teléfono domicilio ____________________________________

Nombre del Cónyuge ______________________________________

Número de Cédula de ciudadanía (Cónyuge) ____________________

FIRMA



____________________________________

Nota : Formulario en cumplimiento a lo estipulado en el Articulo 3 de la Ley para Reprimir el Lavado de Activos.



Form. DSBN-PLA-002



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