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Formulario 13: check list de evaluacion del formulario de consentimiento informado

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POE, versión 1.4, -01-abr-2015


FORMULARIO 13: CHECK LIST DE EVALUACION DEL FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

TÍTULO DEL ESTUDIO:

CÓDIGO DEL ESTUDIO:

PATROCINANTE:

INVESTIGADOR PRINCIPAL:


En caso de verificar marcar SÍ; si aplica pero no se constata marcar NO; En caso de que no aplique, marcar NA.

Declaración de que el estudio involucra investigación

Ž

Ž NO

ŽN/A

Explicación del propósito de la investigación

Ž

Ž NO

ŽN/A

Tratamiento(s) del estudio y probabilidad de asignación al azar para cada tratamiento

Ž

Ž NO

ŽN/A

Duración esperada de la participación de la persona

Ž

Ž NO

ŽN/A

Descripción de los procedimientos a seguir, incluidos todos los procedimientos invasivos

Ž

Ž NO

ŽN/A

Responsabilidades de la persona

Ž

Ž NO

ŽN/A

Identificación de procedimientos que son experimentales

Ž

Ž NO

ŽN/A

Descripción de riesgos o malestares razonablemente imprevistos para la persona y, cuando sea aplicable, un embrión, feto, o niño lactante

Ž

Ž NO

ŽN/A

Cuando no hay un beneficio clínico pretendido para el sujeto, la persona deberá estar consciente de ello

Ž

Ž NO

ŽN/A

Descripción de beneficios razonablemente esperados para la persona o para otros

Ž

Ž NO

ŽN/A

Divulgación de procedimientos o tratamiento alternos específicos apropiados para la persona y sus beneficios y riesgos potenciales importantes

Ž

Ž NO

ŽN/A

El pago proporcional anticipado, si lo hubiese, para que la persona participe en el estudio

Ž

Ž NO

ŽN/A

Explicar las condiciones bajo las cuales el investigador puede excluir personas del estudio sin su consentimiento

Ž

Ž NO

ŽN/A


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