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SUBDIRECCIÒN DE TRÁMITES DE URBANIZACIÓN Y CONSTRUCCIÓN 

Km. 5 ½ Alameda Manuel Enrique Araujo, Plantel MOP La Lechuza, Módulo A. 

TELÉFONOS: Conmutador: 2528-3000 y 2528-3100; Fax: 2528-31111 

Este  espacio  es de USO EXCLUSIVO de esta Oficina 

 

FORMULARIO A                                               HOJA  3/ 3 

EXP. No.____________  FECHA INGRESO: ____ /______ /20___ 

 

V. DECLARACIÓN JURADA 

 

El  suscrito  _____________________________________en  calidad  de  titular,  propietario  o  representante 

legal de la sociedad dueña del proyecto, doy fe de la veracidad de la información detallada en el 

presente  documento  y  anexos,  cumpliendo  con  los  requisitos  de  ley  exigidos,  razón  por  la  cual 

asumo  la  responsabilidad  consecuente  derivada  de  esta  declaración,  que  tiene  calidad  de 

declaración jurada. 

 

Lugar y fecha: ______________________, ____ del mes de _________________________de ______ 

 

 

 

                                                                                                                         

____________________________________                  ________________________________________  

Nombre  del 

titular,  propietario  o      Firma  del  titular,  propietario  o  representante                        

representante Legal                                                Legal 

 

 

 

 

________________________________________           _________________________________________ 

Nombre del profesional Ing. Civil, Arq. ó              Sello y firma del profesional Ing. Civil, Arq. ó  

Técnico responsable  

 

 

            Técnico responsable 

 

         

 

 

 

 

 

 

          

Tel.: _____________________ 

 

 

 

 

 

 

 

Nota: Si se requiere mayor espacio en alguno de los puntos, anexar hoja de acuerdo a formato. La presente declaración para ser 

válida  deberá  contener  nombres,  firmas  y/o  huellas  del  titular,  propietario  o  representante  legal  y  firma  y  sello  original  del 

profesional responsable, autenticadas por notario. 

Este espacio es de USO EXCLUSIVO de esta Oficina. 

Observaciones: 

____________________________________________________________________________________________ 

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

____________________________________. 

 

 

 

_________________________________ 

NOMBRE Y FIRMA DEL RECEPTOR 

 

 

 


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