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Formulario ampliacion limite afiliado V2

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CIRUGÍA:              Fecha:                                Descripción:

RADIOTERAPIA: Fecha finalización  

                  Dosis total                                         Localización

FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO ESPECIALISTA

FECHA

LUGAR

TRATAMIENTOS ONCOLÓGICOS

INICIO

Formulario (3)

Nombre y Apellido:

Beneficiario Nº:

Tel:

Fax:

Mail:

Examen físico

PSA

SI - NO

SI - NO

Rx

Ca125

SI - NO

SI - NO

Ecografía

Ca15.3

SI - NO

SI - NO

Centello

Ca19.9

SI - NO

SI - NO

TAC

CEA

SI - NO

SI - NO

RMN

Anat. Pat.

SI - NO

SI - NO

Diagnóstico CIE 10

RESUMEN DE HC:

Diag. Histopatológico

Status clínico (ECOG)

TNM / Estado inicial

Fecha de inicio de la enfermedad

Sup. Corporal:

Peso:

NOTA: Los datos deben estar completos y con letra clara legible, lo cual agilizará el trámite, evitando demora.

Otros:

Tratamiento a realizar     1) Tipo

Adyuvante

Fecha Nac.

/                /

/                /

/         /

/         /

ESQUEMA DE TRATAMIENTO SOLICITADO

ELEMENTOS DE VALORACIÓN DE LA ENFERMEDAD 

(MARCAR LO QUE CORRESPONDA Y DOCUMENTAR)

Droga

Presentación

Dosis

Cant. envases x mes

Hormonoterapia

Inicio

Finalización

1) Tipo

Respuesta

Toxicidad

0

Neoadyuvante

Avanzado:

Nº Línea:

1

2

3

1.

2.

Terapias Blanco

Inicio

Finalización

1) Tipo

Respuesta

Toxicidad

1.

Inmunoterapia

Inicio

Finalización

1) Tipo

Respuesta

Toxicidad

1.

2.

3.

Quimioterapia

Inicio

Finalización

1) Tipo

Respuesta

Toxicidad

1.

2.

3.

4.

5.



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Afiliado N° Fecha


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