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FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO HEMATÓLOGO

FECHA

LUGAR

FACTORES ANTIHEMOFÍLICOS

ÚNICO

Formulario (9)

Nombre y Apellido:

Beneficiario Nº:

Enf. de von Willebrand

Req. Transf. y tipo

Peso:

Talla:

Unid.:

Fecha:

Hemofilia:

Tel:

Fax:

Mail:

Localización, gravedad, si requirió internación, evolución, estrategia terapéutica (detalle, tipo de factor, UI /kg)

NOTA: Los datos deben estar completos y con letra clara legible, lo cual agilizará el trámite, evitando demora.

Fecha Nac.

/                /

/          /

/          /

FACTOR ANTIHEMOFÍLICO SOLICITADO POR VÍA DE EXCEPCIÓN

LABORATORIO 

(ANEXAR PROTOCOLOS FIRMADOS POR BIOQUÍMICO)

TIPO DE TRATAMIENTO

DESCRIPCIÓN DEL ÚLTIMO EVENTO HEMORRÁGICO

Tipo de factor

Presentación

Determinación

Fecha

Valor hallado

Unidades / dosis

Intervalo interdosis

A. Congénita

B. Adquirida

Otro diagnóstico:

inhibidor circulante:

Adjuntar planilla de registro disponible en la intranet debidamente firmada.

NO

Profilaxis 1º

Quick

KPTT

TTPA

Rto. Plaquetas

Determinación

Fecha

Valor hallado

% factor VIII circ.

% factor IX circ.

% factor VII

Inhibidor

Profilaxis 2º

A demanda

Inmunotolerancia

SI *

Tratamiento domiciliario:

NO

SI

inhibidor institucional:

NO

SI

* Último título UB/MI 

Fecha:

Severidad:

Leve

Moderada

Severa


FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO HEMATÓLOGO

Institución asistencial:

Nombre y apellido af.:

Tipo Factor:

Lugar de aplicación:

Fecha aplic.

Dosis / UI

Sticker producto

Aplica: firma

Firma enfermería

Firma paciente

domiciliaria

institucional



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