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Formulario Anual para Volver a determinar Su Elegibilidad para Medi-Cal

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Formulario Anual para Volver a determinar Su Elegibilidad para Medi-Cal





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State of California—Health and Human Services Agency                                                                                                                                                                                           Department of Health Care Services 

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MC 210 RV (SP) (06/07) 

FORMULARIO ANUAL PARA VOLVER A DETERMINAR SU ELEGIBILIDAD PARA MEDI-CAL 

 

¡Usted tiene que llenar este formulario, y devolvérselo al condado para conservar su Medi-Cal! 

 

Número de caso (opcional) 

 

Número de seguro social (opcional) 

Escriba su nombre en letra de molde  (Si no se ha mudado, coloque aquí la etiqueta con su 

dirección, en caso de habérsele proporcionado una.) 

 

Fecha de nacimiento (opcional) (mm/dd/aaaa) 

 

Dirección residencial actual, número de apartamento  

 Marque aquí si la dirección es nueva Ciudad 

 

Código postal 

 

Dirección postal, si es diferente a la de arriba 

 

Ciudad 

 

Código postal 

 

Use pluma de tinta, y escriba sus respuestas en LETRA DE MOLDE.  Si tiene alguna pregunta, o si necesita ayuda, para llenar este 

formulario, llame a su trabajador(a), al número de teléfono indicado en la Notificación Anual para Volver a Determinar su Elegibilidad.  

Asegúrese de firmar y fechar el formulario. 

Use el sobre con franqueo pagado, para devolverlo.  Si necesita más espacio, adjúntele a este formulario una hoja aparte.

 

Sección 1.   Ingresos 

(a)  ¿Recibe usted o algún miembro de la familia, que vive en el hogar, dinero de un trabajo, del mantenimiento de los hijos o de una 

pensión de divorcio, del seguro social, de los beneficios para los veteranos militares, de los beneficios por desempleo o por 

incapacidad, de una jubilación, de regalos o de intereses o de dividendos? 

 

 Sí 

 No

 

Si la respuesta es sí, complete lo siguiente, y enumere cada fuente de ingresos en una línea separada. 

 

Adjunte los talones de cheque más recientes, que muestren los ingresos antes de los impuestos o deducciones, las cartas de 

beneficios o de adjudicaciones, los cheques que se recibieron o una declaración firmada del empleador, o la declaración de 

impuestos federales sobre los ingresos del año pasado.  Si los ingresos provienen de un empleo por cuenta propia, envíe una copia 

de su más reciente declaración de impuestos sobre los ingresos o de la declaración de ganancias y pérdidas. 

Nombre de la Persona 

con Ingresos 

Fuente de los Ingresos 

Cantidad de los Ingresos

(antes de cualesquier 

deducciones) 

Frecuencia con la que se recibió 

pago (semanalmente, 

mensualmente, dos veces al mes)

Horas que Trabajó (por 

semana o por mes) 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(b)  ¿Recibe usted o algún miembro de la familia, que vive en el hogar, alquiler, servicios públicos, alimentos o ropa, de forma 

completamente gratuita? 

 

 Sí 

 No 

 

Si la respuesta es sí, ¿quién?  

 

¿Qué fue gratuito? 

 

(c)  ¿Se recibió alquiler, servicios públicos, alimentos o ropa, a cambio de trabajo que se realizó? 

 Sí 

 No 

Sección 2.   Gastos y Deducciones 

¿Paga usted o algún miembro de la familia, que vive en el hogar, por servicios de cuidado infantil o de cuidado de adultos, por seguro de 

salud o por primas de Medicare, por mantenimiento de los hijos o por pensiones de divorcio, ordenados por los tribunales, o por gastos 

educativos?   

 Sí 

 No 

Si la respuesta es sí, complete lo siguiente, y enumere cada gasto/deducción en una línea separada. 

Adjunte pruebas de los gastos/deducciones. 

Nombre de la Persona 

con el Gasto/Deducción 

Tipo de 

Gasto o Deducción Cantidad del Pago

A quién se le pagó 

Frecuencia con la que 

se recibió pago 

(semanalmente, mensualmente, 

dos veces al mes) 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

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MC 210 RV (SP) (06/07) 

Sección 3.   Otro Seguro Médico 

(a)  ¿Tuvo usted o cualquier miembro de la familia un cambio en la cobertura o seguro médico, dental, de la vista o de Medicare o recibió 

nueva cobertura o seguro de estos tipos, en los últimos 12 meses? 

 Sí 

 No 

 

Si la respuesta es sí, ¿quién tiene la cobertura/seguro?   

 

 

¿Qué tipo de cobertura/seguro?   

 

(b)  ¿Está recibiendo algún miembro de la familia, que vive en el hogar, servicios relacionados a la diálisis renal? 

 Sí 

 No 

 

Si la respuesta es sí, ¿quién?  

 

Sección 4.   Situación de Vivienda 

(a)  ¿Se mudó alguien a, o de, su hogar, se mudó para vivir con otra persona, se casó, o tuvo un bebé, en los últimos 12 meses?  

(Ejemplos:  un recién nacido, niño(a) o adulto que se mudó a, o de, el hogar, padres ausentes que volvieron al hogar.)  

  

 

 

 Sí 

 No 

 

Si la respuesta es sí, complete lo siguiente 

Nombre 

Relación con usted 

¿Quiere Medi-Cal?

¿Qué cambió? 

Fecha del Cambio 

 

 

 Sí 

 No

 

 

 

 

 Sí 

 No

 

 

(b)  Si hay un nuevo bebé en el hogar, ¿cuál fue el lugar de nacimiento del bebé?   

 

 

 

Ciudad  País   

(c)  ¿Recibió alguien en el hogar atención de hospitalización en un establecimiento de atención para las personas de la tercera edad o 

en una institución médica? 

 

 Sí 

 No 

 

Si la respuesta es sí, ¿quién?  

 

(d)  ¿Hay alguna persona embarazada en el hogar? 

 Sí 

 No 

 

Si la respuesta es sí, ¿quién?  

  Fecha que se anticipa para el parto:  

 

Sección 5.  Bienes Raíces o Personales 

(a)  Indique el total de efectivo y de cheques sin cambiar, que tiene cualquier miembro de la familia en el hogar: $_________ 

(b)  ¿Tiene alguien una  cuenta de  cheques o de  ahorros,  seguro de vida, seguro de atención  a  largo  plazo,  vehículo  motorizado,  

converio de arreglo o fallo ordenado por los tribunales, acciones, bonos, fondos  de  jubilación, fideicomisos,  donde  se mantiene el 

dinero o los bienes de cualquier miembro de la familia, que vive en el hogar, bienes raíces, vehículos motorizados para fines 

comerciales cuentas o propiedades comerciales,  pagarés,  hipotecas,  escrituras  de  fideicomiso,  vehículos  para  recreación,  

escrituras  o  fondos  para  entierro,  anualidades, joyas  (que no sean reliquias familiares ni de matrimonio), o  derechos  petroleros o 

       minerales?

  

 

 

 Sí 

 No 

(c)  ¿Vendió o regaló usted o algún miembro de la familia, que vive en el hogar, algún dinero o bienes, en los últimos 12 meses, o se ha 

gastado o utilizado algún artículo enumerado en esta Sección, como garantía, para cubrir gastos médicos? 

 Sí 

 No 

Si usted contestó “sí” a las preguntas (b) o (c), también tendrá que llenar un formulario suplementario de bienes. 

Sección 6.   Cambio en la Situación de Inmigración o de Ciudadanía 

¿Ha habido algún cambio en la situación de inmigración o de ciudadanía para alguien en el hogar, que tiene Medi-Cal o que quiere Medi-

Cal, en los últimos 12 meses?  (Si su situación de inmigración ha cambiado, es posible que tenga derecho a recibir los beneficios 

completos de Medi-Cal.) 

 Sí 

 No 

Si la respuesta es sí, enumere el/los nombre(s) a continuación y envíe pruebas de la nueva situación.

 

Nombre(s): 

 

 


 

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MC 210 RV (SP) (06/07) 

Sección 7.   Ceguera/Impedimento/Incapacidad 

(a)  ¿Tiene usted o algún miembro de la familia, que vive en el hogar, una condición física o emocional, que le haga difícil trabajar, 

atender a sus necesidades personales, o cuidar a sus niños? 

 Sí 

 No 

 

Si la respuesta es sí, ¿quién?   

(b)  ¿Fue la condición física, mental o de salud el resultado de una lesión o accidente? 

 Sí 

 No 

 

Si la respuesta es sí, explique:   

 

 

Sección 8.   Otra Información sobre Programas de Salud y Envíos a Servicios 

(a) 

Si su hijo recibe Medi-Cal con parte del costo y no desea que la información de su hijo se comparta con el programa Healthy 

Families de bajo costo, ponga una X en esta casilla.

 

  

(b)  ¿Quiere información acerca del programa de salud sin costo alguno, para niños menores de 21 años [el Programa de Salud para los 

Niños y Prevención de Incapacidad, también conocido por las siglas CHDP (Child Health and Disability Prevention Program)]

 

 

 

 

 Sí 

 No 

(c)  ¿Quiere información acerca del programa de alimentos suplementarios, sin costo alguno, para mujeres embarazadas o que están 

amamantando y para niños menores de 5 años [el Programa para Mujeres, Bebés y Niños, también conocido por las siglas WIC 

(Women, Infants, and Children Program)]

 Sí 

 No 

(d)  ¿Quiere información acerca del Programa de Servicios de Atención Personal (Personal Care Services Program), un programa de 

atención a domicilio, para personas ancianas, ciegas o incapacitadas [también conocido como Servicios Auxiliares a Domicilio 

(In-Home Supportive Services)]? 

 Sí 

 No 

CERTIFICACIÓN—La persona que completa este formulario tiene que leer y firmar lo siguiente. 

¾  He recibido y leído una copia del formulario de Información Importante para las Personas que Solicitan Medi-Cal (MC 219). 

¾  Estoy consciente de, entiendo y estoy de acuerdo en cumplir con todas mis responsabilidades, según se describen en el formulario 

MC 219. 

¾  Certifico que reportaré todos los ingresos, bienes u otros cambios, que podrían afectar mi elegibilidad para recibir Medi-Cal, en un 

plazo de diez días, a partir del cambio.  

¾  Entiendo que todas las declaraciones, incluyendo la información acerca de los beneficios y de los ingresos, que he hecho en este 

formulario, podrían estar sujetas a investigación y verificación. 

¾ 

Declaro, bajo pena de perjurio, según las leyes del Estado de California, que toda la información proporcionada en este formulario es 

verdadera y correcta.

 

Firma 

Fecha 

Número de Teléfono durante el Día o para Dejar Mensajes  

Número de Teléfono en el Hogar  

 Marque aquí si es un número nuevo 

Firma del/de la Testigo (si se firma con una marca), del/de la Intérprete o de la Persona Auxiliar 

—Solamente para Uso del Condado— 

Worker Signature 

Worker Number 

Date Annual Completed 

Referrals Follow-up 

Forms 

 

 HF 

 WIC 

 DHCS 6155 

 MC 210 PS 

 Other: 

 

 

 CHDP 

 PCSP 

 MC 13 

 DAPD Packet 

 

 

 

 


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