State of California—Health and Human Services Agency Department of Health Care Services
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MC 210 RV (SP) (06/07)
FORMULARIO ANUAL PARA VOLVER A DETERMINAR SU ELEGIBILIDAD PARA MEDI-CAL
¡Usted tiene que llenar este formulario, y devolvérselo al condado para conservar su Medi-Cal!
Número de caso (opcional)
Número de seguro social (opcional)
Escriba su nombre en letra de molde (Si no se ha mudado, coloque aquí la etiqueta con su
dirección, en caso de habérsele proporcionado una.)
Fecha de nacimiento (opcional) (mm/dd/aaaa)
Dirección residencial actual, número de apartamento
Marque aquí si la dirección es nueva Ciudad
Código postal
Dirección postal, si es diferente a la de arriba
Ciudad
Código postal
Use pluma de tinta, y escriba sus respuestas en LETRA DE MOLDE. Si tiene alguna pregunta, o si necesita ayuda, para llenar este
formulario, llame a su trabajador(a), al número de teléfono indicado en la Notificación Anual para Volver a Determinar su Elegibilidad.
Asegúrese de firmar y fechar el formulario.
Use el sobre con franqueo pagado, para devolverlo. Si necesita más espacio, adjúntele a este formulario una hoja aparte.
Sección 1. Ingresos
(a) ¿Recibe usted o algún miembro de la familia, que vive en el hogar, dinero de un trabajo, del mantenimiento de los hijos o de una
pensión de divorcio, del seguro social, de los beneficios para los veteranos militares, de los beneficios por desempleo o por
incapacidad, de una jubilación, de regalos o de intereses o de dividendos?
Sí
No
Si la respuesta es sí, complete lo siguiente, y enumere cada fuente de ingresos en una línea separada.
Adjunte los talones de cheque más recientes, que muestren los ingresos antes de los impuestos o deducciones, las cartas de
beneficios o de adjudicaciones, los cheques que se recibieron o una declaración firmada del empleador, o la declaración de
impuestos federales sobre los ingresos del año pasado. Si los ingresos provienen de un empleo por cuenta propia, envíe una copia
de su más reciente declaración de impuestos sobre los ingresos o de la declaración de ganancias y pérdidas.
Nombre de la Persona
con Ingresos
Fuente de los Ingresos
Cantidad de los Ingresos
(antes de cualesquier
deducciones)
Frecuencia con la que se recibió
pago (semanalmente,
mensualmente, dos veces al mes)
Horas que Trabajó (por
semana o por mes)
(b) ¿Recibe usted o algún miembro de la familia, que vive en el hogar, alquiler, servicios públicos, alimentos o ropa, de forma
completamente gratuita?
Sí
No
Si la respuesta es sí, ¿quién?
¿Qué fue gratuito?
(c) ¿Se recibió alquiler, servicios públicos, alimentos o ropa, a cambio de trabajo que se realizó?
Sí
No
Sección 2. Gastos y Deducciones
¿Paga usted o algún miembro de la familia, que vive en el hogar, por servicios de cuidado infantil o de cuidado de adultos, por seguro de
salud o por primas de Medicare, por mantenimiento de los hijos o por pensiones de divorcio, ordenados por los tribunales, o por gastos
educativos?
Sí
No
Si la respuesta es sí, complete lo siguiente, y enumere cada gasto/deducción en una línea separada.
Adjunte pruebas de los gastos/deducciones.
Nombre de la Persona
con el Gasto/Deducción
Tipo de
Gasto o Deducción Cantidad del Pago
A quién se le pagó
Frecuencia con la que
se recibió pago
(semanalmente, mensualmente,
dos veces al mes)
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Sección 3. Otro Seguro Médico
(a) ¿Tuvo usted o cualquier miembro de la familia un cambio en la cobertura o seguro médico, dental, de la vista o de Medicare o recibió
nueva cobertura o seguro de estos tipos, en los últimos 12 meses?
Sí
No
Si la respuesta es sí, ¿quién tiene la cobertura/seguro?
¿Qué tipo de cobertura/seguro?
(b) ¿Está recibiendo algún miembro de la familia, que vive en el hogar, servicios relacionados a la diálisis renal?
Sí
No
Si la respuesta es sí, ¿quién?
Sección 4. Situación de Vivienda
(a) ¿Se mudó alguien a, o de, su hogar, se mudó para vivir con otra persona, se casó, o tuvo un bebé, en los últimos 12 meses?
(Ejemplos: un recién nacido, niño(a) o adulto que se mudó a, o de, el hogar, padres ausentes que volvieron al hogar.)
Sí
No
Si la respuesta es sí, complete lo siguiente
Nombre
Relación con usted
¿Quiere Medi-Cal?
¿Qué cambió?
Fecha del Cambio
Sí
No
Sí
No
(b) Si hay un nuevo bebé en el hogar, ¿cuál fue el lugar de nacimiento del bebé?
/
Ciudad País
(c) ¿Recibió alguien en el hogar atención de hospitalización en un establecimiento de atención para las personas de la tercera edad o
en una institución médica?
Sí
No
Si la respuesta es sí, ¿quién?
(d) ¿Hay alguna persona embarazada en el hogar?
Sí
No
Si la respuesta es sí, ¿quién?
Fecha que se anticipa para el parto:
Sección 5. Bienes Raíces o Personales
(a) Indique el total de efectivo y de cheques sin cambiar, que tiene cualquier miembro de la familia en el hogar: $_________
(b) ¿Tiene alguien una cuenta de cheques o de ahorros, seguro de vida, seguro de atención a largo plazo, vehículo motorizado,
converio de arreglo o fallo ordenado por los tribunales, acciones, bonos, fondos de jubilación, fideicomisos, donde se mantiene el
dinero o los bienes de cualquier miembro de la familia, que vive en el hogar, bienes raíces, vehículos motorizados para fines
comerciales cuentas o propiedades comerciales, pagarés, hipotecas, escrituras de fideicomiso, vehículos para recreación,
escrituras o fondos para entierro, anualidades, joyas (que no sean reliquias familiares ni de matrimonio), o derechos petroleros o
minerales?
Sí
No
(c) ¿Vendió o regaló usted o algún miembro de la familia, que vive en el hogar, algún dinero o bienes, en los últimos 12 meses, o se ha
gastado o utilizado algún artículo enumerado en esta Sección, como garantía, para cubrir gastos médicos?
Sí
No
Si usted contestó “sí” a las preguntas (b) o (c), también tendrá que llenar un formulario suplementario de bienes.
Sección 6. Cambio en la Situación de Inmigración o de Ciudadanía
¿Ha habido algún cambio en la situación de inmigración o de ciudadanía para alguien en el hogar, que tiene Medi-Cal o que quiere Medi-
Cal, en los últimos 12 meses? (Si su situación de inmigración ha cambiado, es posible que tenga derecho a recibir los beneficios
completos de Medi-Cal.)
Sí
No
Si la respuesta es sí, enumere el/los nombre(s) a continuación y envíe pruebas de la nueva situación.
Nombre(s):
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Sección 7. Ceguera/Impedimento/Incapacidad
(a) ¿Tiene usted o algún miembro de la familia, que vive en el hogar, una condición física o emocional, que le haga difícil trabajar,
atender a sus necesidades personales, o cuidar a sus niños?
Sí
No
Si la respuesta es sí, ¿quién?
(b) ¿Fue la condición física, mental o de salud el resultado de una lesión o accidente?
Sí
No
Si la respuesta es sí, explique:
Sección 8. Otra Información sobre Programas de Salud y Envíos a Servicios
(a)
Si su hijo recibe Medi-Cal con parte del costo y no desea que la información de su hijo se comparta con el programa Healthy
Families de bajo costo, ponga una X en esta casilla.
(b) ¿Quiere información acerca del programa de salud sin costo alguno, para niños menores de 21 años [el Programa de Salud para los
Niños y Prevención de Incapacidad, también conocido por las siglas CHDP (Child Health and Disability Prevention Program)]?
Sí
No
(c) ¿Quiere información acerca del programa de alimentos suplementarios, sin costo alguno, para mujeres embarazadas o que están
amamantando y para niños menores de 5 años [el Programa para Mujeres, Bebés y Niños, también conocido por las siglas WIC
(Women, Infants, and Children Program)]?
Sí
No
(d) ¿Quiere información acerca del Programa de Servicios de Atención Personal (Personal Care Services Program), un programa de
atención a domicilio, para personas ancianas, ciegas o incapacitadas [también conocido como Servicios Auxiliares a Domicilio
(In-Home Supportive Services)]?
Sí
No
CERTIFICACIÓN—La persona que completa este formulario tiene que leer y firmar lo siguiente.
¾ He recibido y leído una copia del formulario de Información Importante para las Personas que Solicitan Medi-Cal (MC 219).
¾ Estoy consciente de, entiendo y estoy de acuerdo en cumplir con todas mis responsabilidades, según se describen en el formulario
MC 219.
¾ Certifico que reportaré todos los ingresos, bienes u otros cambios, que podrían afectar mi elegibilidad para recibir Medi-Cal, en un
plazo de diez días, a partir del cambio.
¾ Entiendo que todas las declaraciones, incluyendo la información acerca de los beneficios y de los ingresos, que he hecho en este
formulario, podrían estar sujetas a investigación y verificación.
¾
Declaro, bajo pena de perjurio, según las leyes del Estado de California, que toda la información proporcionada en este formulario es
verdadera y correcta.
Firma
Fecha
Número de Teléfono durante el Día o para Dejar Mensajes
Número de Teléfono en el Hogar
Marque aquí si es un número nuevo
Firma del/de la Testigo (si se firma con una marca), del/de la Intérprete o de la Persona Auxiliar
—Solamente para Uso del Condado—
Worker Signature
Worker Number
Date Annual Completed
Referrals Follow-up
Forms
HF
WIC
DHCS 6155
MC 210 PS
Other:
CHDP
PCSP
MC 13
DAPD Packet
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