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Formulario b

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O

 

 

GERENCIA DE ATENCIÓN AL CUIDADANO Y DE TRÁMITES Y ESTANDARES DE CONSTRUCCIÓN 

Km. 5 ½ Alameda Manuel Enrique Araujo, Plantel MOP La Lechuza, Módulo A. 

TELÉFONOS: Conmutador: 2528-3000 y 2528-3100; Fax: 2298-6514 

 

Este  espacio  es de USO EXCLUSIVO de esta Oficina 

 

FORMULARIO B                                    HOJA  4 / 4 

EXP. No._______  FECHA INGRESO: ____ /______ /20____

 

 

V.

 

DECLARACION JURADA 

 

El suscrito _____________________________________en calidad de titular del proyecto, doy fe 

de  la  veracidad  de  la  información  detallada  en  el  presente  documento  y  anexos, 

cumpliendo con los requisitos de ley exigidos, razón por la cual asumo la responsabilidad 

consecuente derivada de esta declaración, que tiene calidad de declaración jurada. 

 

Lugar y fecha: ______________________, ____ del mes de ____________________de ______ 

 

 

 

                                                                                                                                 

________________________________________               ________________________________________ 

                      Nombre del titular                                                     Firma del titular 

 

 

 

 

__________________________________________               ______________________________________ 

               Nombre  del    Ing.  Civil  o  Arq.                          Sello  y  firma  del  Ing.  Civil  o  Arq.                        

 

 

Responsable                                            

 

Responsable 

 

         

 

 

 

 

 

 

          

Tel.: ________________________ 

 

 

Nota: Si se requiere mayor espacio en alguno de los puntos, anexar hoja. La presente no 

tiene validez sin nombres y firmas. 

Este espacio es de USO EXCLUSIVO de esta Oficina. 

Observaciones: 

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_______________________. 

 

 

_________________________________ 

NOMBRE Y FIRMA DEL RECEPTOR 

 

 

 

 


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