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Formulario comunicacion sobre instalaciones electricas de baja tensións

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TITULAR DE LA INSTALACIÓN

N.I.F./ C.I.F.

     





Nombre / Razón Social

     







Apellido 1º

     

Apellido 2º

     






DATOS DEL REPRESENTANTE

N.I.F.

     





Nombre

     

Apellido 1º

     

Apellido 2º

     





DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES








Nombre y Apellidos

     






Dirección

     

e-mail (*)

     






Provincia

     

Localidad

     






País

     

Código Postal

     

Teléfono

     





(*) Indíquese la dirección de correo electrónico si señala este medio de notificación como preferente o consiente expresamente su utilización





2


EMPLAZAMIENTO Y DENOMINACIÓN DE LA INSTALACIÓN






Calle/Plaza/Otros.

     

Nº/Piso

     






Provincia

     

Localidad

     






Código Postal

     

Teléfono

     






Denominación

     





De acuerdo con la Ley 21/1992, de 16 de julio, de Industria y con el Reglamento electrotécnico para baja tensión y sus instrucciones técnicas, aprobado por Real Decreto 842/2002, de 2 de agosto, la empresa instaladora responsable de la instalación, en aplicación de la ITC-BT-04, o el titular de la instalación en los casos de cambio de titularidad o baja de la instalación eléctrica presenta documentación y aporta los datos específicos de la instalación, al objeto de:

COMUNICAR:

3



LA INSTALACION ELECTRICA DE BAJA TENSION (Con anterioridad a su puesta en servicio)




Por nueva instalación



Por modificación de importancia de instalación existente


Nº de instalación

     



Por ampliación de instalación existente


Nº de instalación

     



(márquese si procede)

La instalación requiso proyecto con anterioridad, pero en ampliaciones sucesivas incluyendo esta, no se supera el 50% de la potencia prevista en el anterior proyecto presentado (ITC-BT-04 apartado.3.2.c)



Por modificación (no de importancia) de instalación existente


Nº de instalación

     



Por renovación anual del certificado de instalación temporal (7B)


Nº de instalación

     






CAMBIO DE TITULARIDAD O BAJA






Cambio de titularidad de Instalación

Nº de instalación

     



Baja de instalación

Nº de instalación

     






Cuando sobre una instalación, simultáneamente se realice una modificación de importancia y una ampliación la comunicación se deberá realizar “Por modificación de importancia”, mientras que cuando se simultanee una modificación y una ampliación se deberá realizar una comunicación “Por ampliación”




     

a

  

de

     

de

    


Nombre, firma y sello de la empresa instaladora

(o de su representante si esta es persona jurídica)


Nombre y firma

del titular o representante




Nombre:

     


Nombre:

     

En los casos de nueva instalación, modificación sea o no de importancia, ampliación, o por renovación de certificado de instalación


En los casos en que tan solo se comunique el cambio de titularidad o baja de la instalación




SERVICIO PROVINCIAL DE INDUSTRIA, COMERCIO Y TURISMO DE


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