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Formulario conocimiento de cliente

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1

FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE

Sistema de Administración del Riesgo de Lavado de Activos y Financiación del

Terrorismo

1. Datos Persona Jurídica

Razón o denominación social

NIT.

Representante Legal: Primer Apellido

Segundo Apellido

Nombres

C.C.   C.E.

Número

Lugar y Fecha de Expidición

Dirección Oficina Principal

Ciudad

Telefono

Fax

Dirección Sucursal o Agencia

Ciudad

Telefono

Fax

Tipo de Empresa

Pública

Privada

Mixta

Actividad Económica

Industrial

Comercial

Transporte

Construcción

Agrícola

Civil

Servicios

Financieros

Otra, Cúal: CIIU:


2

IDENTIFICACIÓN DE LOS ACCIONISTAS O ASOCIADOS QUE TENGAN DIRECTA O INDIRECTAMENTE MÁS DEL 5%

DEL  CAPITAL  SOCIAL,  APORTE  O  PARTICIPACIÓN  (EN  CASO  DE  REQUERIR  MÁS  ESPACIO  DEBE  ANEXAR  LA

RELACIÓN)

Tipo ID

Número

Nombre

Por su cargo

o  actividad

maneja

recursos

públicos?

Por su cargo

o  actividad

ejerce  algún

grado

de

poder

público?

Por

su

actividad

u

oficio

goza

usted

de

reconocimiento

público?

Está  usted

obligado  a

declaración

tributaria  en

otro  país  o

grupo

de

países?

Indique cual

2. DATOS PERSONA NATURAL

Primer Apellido

Segundo Apellido

Nombre

Asalariado

Independiente

Estudiante

Rentista

Socio

Pensionado

Ama de casa

CIIU:

C.C.

C.E.

T.I.

Otro

Número

Lugar y Fecha de

expedició

Fecha de Nacimiento  Lugar de Nacimiento

Nacionalidad

Ocupación/Oficio

Profesión

Nombre de la Empresa donde Trabaja

Área

Cargo

Ciudad

Dirección

Teléfono

Fax

Dirección Residencia

Ciudad

Teléfono/Celular

¿Por su cargo o actividad maneja recursos públicos?

SI NO

¿Por su cargo o actividad ejerce algún grado de

poder público?

SI NO

¿Por su actividad u oficio goza usted de reconocimiento público general?

SI

NO

¿Existe algún vínculo entre usted y alguna persona considerada públicamente expuesta?

SI NO

¿Es usted sujeto de obligaciones tributarias en otro país o grupo de países?

SI

NO


3

3. INFORMACIÓN FINANCIERA

INGRESOS ANUALES $

EGRESOS ANUALES $

OTROS INGRESOS $

ACTIVOS

$

PASIVOS

$

CONCEPTO OTROS INGRESOS

4. ACTIVIDAD EN OPERACIONES INTERNACIONALES

Realiza transacciones en moneda extranjera?

SI

NO CUÁL

Indique otras operaciones

Posee productos financieros en el exterior?

SI

NO Posee cuentas en moneda extranjera?

SI

NO

5. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS

Declaro expresamente que:

1.  La actividad, profesión u oficio de la Compañía es lícita y se ejerce dentro del marco legal y los recursos de la

misma no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el Código Penal Colombiano.

2.  La información suministrada en éste formato es veráz y verificable, la sociedad se compromete a confirmar

los datos suministrados anualmente.

3.  Los recursos que se deriven del desarrollo de éste Contrato no se destinarán a la financiación del terrorismo,

grupos terroristas o actividades terroristas.

4.  Las  declaraciones  contenidas  en  éste  documento  son  exactas,  completas  y  verificadas  en  la  forma  en  que

aparecen escritas.

5.  Los recursos que posee la compañía que represento provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupación,

oficio, actividad o negocio?

Origen de ingresos:

6. CONSIDERACIONES

1.  Que  los  datos  personales  solicitados  en  el  presente  formulario  de  conocimiento  del  cliente  son  recogidos

atendiendo las disposiciones e instrucciones de la Superintendencia Financiera de Colombia y los estándares

internacionales para prevenir y controlar el lavado de activos y la financiación del terrorismo.

2.  Que  conforme  a  lo  dispuesto  por  el  literal  b)  del  artículo  2  de  la  Ley  1581  de  2012,  las  disposiciones  que

buscan la protección de datos personales y que se encuentran contenidas en dicha Ley, no son aplicables a las

bases de datos y archivos que tengan por finalidad la prevención, detección, monitoreo y control del lavado

de  activos  y  la  financiación  del  terrorismo,  por  lo  que  en  principio  su  utilización  no  requerirá  de  una

autorización de su titular.

3.  Que los datos también serán tratados para fines comerciales, razón por la cual procedo a emitir la siguiente


4

autorización:

AUTORIZACIÓN

Para  efectos  de  la  presente  autorización,  entiendase  por  LA  EMPRESA  y/o  (INSERTAR),  Dirección  (insertar)  y/o

cualquier  sociedad  controlada  directa  o  indirectamente  por  la  misma  sociedad  matriz  de  la  sociedad  antes

mencionada.

Declaro expresamente:

(I)  Que  autorizo  a  L&M  CONSULTING  GROUP  S.A.S.,  para  tomar  las  medidas  correspondientes  en  caso  de

detectar  cualquier  inconsistencia  en  la  información  consignada  en  éste  formulario,  eximiendo  a  L&M

CONSULTING GROUP S.A.S. de toda responsabilidad que se derive de ello.

(II) Que  autorizo  de  manera  permanente  e  irrevocable  L&M  CONSULTING  GROUP  S.A.S.  para  que  con  fines

estadísticos,  de  control,  supervisión  y  de  información  comercial  a  otras  entidades,  procese,  reporte,

conserve, consulte, suministre o actualice cualquier información de carácter financiero a las centrales de

información  o  bases  de  datos  debidamente  constituídas  que  estime  conveniente,  en  los  términos  y

durante el tiempo que los sistemas de bases de datos, las normas y autoridades establezcan.

La consecuencia de esta autorización será la inclusión de mis datos en las mencionadas bases de datos y

por  tanto  las  entidades  del  sector  financiero  o  de  cualquier  otro  sector  afiliadas  a  dichas  centrales

conocerán  mi  comportamiento  presente  y  pasado  relacionado  con  mis  obligaciones  financieras  o

cualquier otro dato personal o económico que estime pertinente.

7.  FIRMA

Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información que he suministrado es

exacta en todas sus partes y firmo el presente documento a los ( ) días del mes de ( ) del año ( ) en la ciudad de

Bogotá.

_____________________________________

NOMBRE: ________________________________

C.C. ____________________________________

Representante Legal



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