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Formulario-de-conexion

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Solicito la conexión de AGUA a                   Mts. De distancia con respecto a la medianera de calle

El que suscribe,

                    

                                       

(nombre y apellido completo)

d

N

o

                  

(propietario o inquilino)

 

        

    Nro.

          entre 

   

y   

cuya nomenclatura se indica a continuación:

FORMULARIO

DE CONEXIÓN 

en su carácter 

del inmueble sito en calle 

CIRCUNSCRIPCIÓN

SOLICITA: (Marcar lo que corresponda)

AGUA - Conexión existente  SI NO

CLOACA - Conexión existente  SI NO

ESPACIO A COMPLETAR POR EL SOLICITANTE

Cantidad Unidades Funcionales                                                   Cantidad de Unidades Complementarias

Lote ubicado a               Mts de distancia con respecto a la esquina de calle

Superficie semi-cubierta:

Mts.

CONEXIÓN DE CLOACAS - ROJO -

CONEXIÓN DE AGUA - AZUL -

CONEXIÓN

CON MEDIDOR

CONSUMO DE AGUA

PARA CONSTRUCCIÓN

REGULARIZACIÓN 

ENLACE ENCUBIERTO

REGULARIZACIÓN 

CONEXIÓN CLANDESTINA

CONEXIÓN

SECCIÓN

MANZANA

PARCELA

SUB-PARCELA

QUINTA

Solicito la conexión de CLOACAS a                   Mts. De distancia con respecto a la medianera de calle

Nota: El propietario / solicitante se responsabiliza por los gastos que se ocasionen por errores

realizados en la confección de los croquis precedentes.

El propietario se compromete a abonar los importes de los derechos y multas fijadas por el Código Fiscal y por la reglamentación vigente. 

La presente reviste carácter de DECLARACIÓN JURADA a todos los efectos legales que correspondieren.



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