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Formulario de conocimiento del cliente persona natural- sector asegurador

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Formulario de conocimiento del cliente persona natural- sector asegurador





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FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE PERSONA NATURAL- SECTOR ASEGURADOR

CLASE DE VINCULACIÓN:

Tomador

Asegurado

Beneficiario

Afianzado

Proveedor

Intermediario

INDIQUE LOS VÍNCULOS EXISTENTES ENTRE TOMADOR, ASEGURADO, AFIANZADO Y BENEFICIARIO: (INDIVIDUALIZACION DEL PRODUCTO).

Tomador - Asegurado

Familiar

 Comercial

Laboral

Otra

EN EL EVENTO EN QUE EL POTENCIAL CLIENTE NO CUENTE CON LA INFORMACIÓN SOLICITADA EN ESTE FORMULARIO, DEBERÁ CONSIGNAR DICHA CIRCUNSTANCIA EN EL ESPACIO CORRESPONDIENTE.

Fecha Diligenciamiento

Tipo Solicitud

Cual:

Otro

Tomador - Beneficiario

Familiar

 Comercial

Laboral

Otra

Cual:

Asegurado - Beneficiario

Familiar

 Comercial

Laboral

Otra

Cual:

Versión 2017

¿Por su cargo o actividad, administra recursos públicos?

SEGUNDO APELLIDO

LUGAR DE EXPEDICIÓN

NÚMERO

FECHA DE EXPEDICIÓN

DIRECCIÓN (Residencia)

E-MAIL

TELÉFONO

CELULAR

PRIMER APELLIDO

NOMBRES

TIPO DE DOCUMENTO

 1. INFORMACIÓN BÁSICA

FECHA DE NACIMIENTO

NACIONALIDAD 1

LUGAR DE NACIMIENTO

INGRESOS MENSUALES (Pesos)

EGRESOS MENSUALES (Pesos)

ACTIVOS (Pesos)

PASIVO (Pesos)

PATRIMONIO (Activos - Pasivos, Pesos)

OTROS INGRESOS (Pesos)

CONCEPTO OTROS INGRESOS MENSUALES

¿ES USTED SUJETO DE OBLIGACIONES TRIBUTARIAS EN OTRO PAÍS O GRUPO DE PAISES?

SI

NO

Indique:

CIIU (cod)

ACTIVIDAD PRINCIPAL

¿QUE TIPO DE PRODUCTO Y/O SERVICIO COMERCIALIZA? (Independientes o Comerciantes)

TIPO DE ACTIVIDAD

CARGO

EMPRESA DONDE TRABAJA

OCUPACION

TELÉFONO (Oficina)

DIRECCIÓN (Oficina)

ACTIVIDAD SECUNDARIA

CIIU (cod)

CIUDAD

CIUDAD

DEPARTAMENTO

DEPARTAMENTO

SECTOR

¿Cual?

NACIONALIDAD 2

¿Es usted una Persona Públicamente Expuesta?.    (Ver definición en el pie 

de página)

SI

NO

SI

NO

¿Existe algún vínculo entre usted y una persona considerada 

públicamente expuesta?

SI

NO

Si la respuesta a alguna de las preguntas anteriores es afirmativa, sírvase a diligenciar el Anexo 1 de conocimiento mejorado para PPE y vinculados

Ciudad

Sucursal

2. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS

 

Declaro expresamente que:

 

 

1. Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el Código

 

Penal Colombiano. 

2. La información que he suministrado en la solicitud y en este documento es veraz y verificable y me comprometo a actualizarla anualmente. 

3. Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinaran a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas. 

4. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupacion, oficio, actividad o negocio): 

Origen de Fondos:

3. ACTIVIDADES EN OPERACIONES INTERNACIONALES

¿REALIZA TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA?

SI

NO

CUAL

INDIQUE OTRAS OPERACIONES

TIPO DE PRODUCTO

IDENTIFICACIÓN O NUMERO DEL PRODUCTO

ENTIDAD

MONTO

CIUDAD

PAIS

MONEDA

¿POSEE CUENTAS EN MONEDA EXTRANJERA?

SI

NO

¿POSEE PRODUCTOS FINANCIEROS EN EL EXTERIOR?

SI

NO

Persona  PúblicamenteExpuesta  (PPE):  i)  las  personas  expuestas  políticamente-conforme  al  Decreto  1674  de  2016-,  ii)  los  representantes  legales  de  organizaciones  internacionales  y  iii)  las  personas  que  gozan  de 

reconocimiento público. Se entiende por persona políticamente expuesta (Decreto 1674 / 2016) los individuos que desempeñan o han desempeñado funciones públicas destacadas como jefes de Estado, políticos de alta

jerarquía, funcionarios gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía, altos ejecutivos (directores y gerentes) de empresas sociales, industriales y comerciales del estado y de sociedades de economía mixta, unidades 

administrativas especiales, y funcionarios importantes de partidos políticos. 


 DOCUMENTOS REQUERIDOS: 

 Se debe adjuntar la siguiente documentación: 

Fotocopia del documento de identidad ampliado al 150%

 

Inventario general de los bienes objeto del seguro  

 

Adicionalmente la aseguradora podrá requerir otros documentos de acuerdo con sus políticas como: estados financieros, declaración de renta, copia del RUT, entre otros

5. CLÁUSULA DE AUTORIZACIÓN

CONSIDERACIONES 

 1. Que los datos personales solicitados en el presente formulario de conocimiento del cliente son recogidos atendiendo las disposiciones e instrucciones de la Superintendencia Financiera de 

Colombia y los estándares internacionales para prevenir y controlar el lavado de activos y la financiación del terrorismo.  

2. Que conforme con lo dispuesto por el literal b) del artículo 2 de la Ley 1581 de 2012, las disposiciones que buscan la protección de datos personales y que se encuentran contenidos en dicha 

disposición, no son aplicables a las bases de datos y archivos que tengan por finalidad la prevención, detección, monitoreo y control del lavado de activos y el financiamiento del terrorismo, por 

lo que en principio su utilización no requeriría de una autorización de su titular, la cual proviene de la ley.  

3. Que los datos personales adicionales para el estudio técnico del riesgo asegurable y reasegurable se tratarán observando las leyes 1581 de 2012 y 1266 de 2008 según el caso.  

4. Que los datos también serán tratados para fines comerciales, razón por la cual procedo a emitir la siguiente: 

 AUTORIZACIÓN 

Para efectos de la presente autorización, entiéndase por LA ASEGURADORA, la(s) sociedad(es) del siguiente listado y con las que efectivamente se suscriban contratos de seguros:

4. INFORMACIÓN SOBRE RECLAMACIONES EN SEGUROS 

¿HA PRESENTADO RECLAMACIONES O HA RECIBIDO INDEMNIZACIONES EN SEGUROS EN LOS DOS ÚLTIMOS AÑOS?

AÑO

RAMO

COMPAÑÍA

VALOR

RESULTADO

NO

SI

Este form ulario contiene las disposiciones establecidas en la Circular Básica Juridíca de la Superintendencia Financiera de Colom bia 

 

Compañía - Dirección - Teléfono

Compañía - Dirección - Teléfono

Compañía - Dirección - Teléfono

AIG  

Avenida Cra 9 No. 101 - 67  

Teléfono: (1)2555490

Allianz  

Carrera 13 A No. 29-24  

Teléfono: (1)5600600

Aseguradora Solidaria   

Calle 100 No. 9A-45   

Teléfono: (1)6464330

BBVA Seguros   

Carrera 15 No. 95 65 Piso 6  

Teléfono: (1)2191100

Cardif  

Carrera 7a No. 75 - 66  

Teléfono: (1)7444040

JMALUCELLI TRAVELERS SEGUROS S.A   

Calle 98 No. 21-50   

Teléfono: (1)7039052

CHUBB  

Carrera 7 No. 71 - 21  Torre B, Piso 7, Edificio BVC  

Teléfono: (1)3266210

Confianza S.A.   

Calle 82 No. 11-37   

Teléfono: (1)6444690

Bolívar   

Av. Dorado No. 68B-31   

Teléfono: (1)3410077

Aurora   

Carrera 7 No. 74-21 P 1 Y 3  

Teléfono: (1)7425119

Colmena Seguros   

Av. Calle 72 No. 10-71 P4  

Teléfono: (1)3241111

Seguros Mundial   

Calle 33 No. 6B-24   

Teléfono: (1)2855600

Generali   

Carrera 7 No. 72-13   

Teléfono: (1)3468888

Global  Seguros   

Carrera 9 No. 74-62   

Teléfono: (1)3139200

La Equidad Seguros   

Carrera 9A No. 99-07   

Teléfono: (1)5922929

La Previsora   

Calle 57No. 9-07   

Teléfono: (1)3485757

Liberty   

Calle 72 No. 10-07   

Teléfono: (1)3103300

Mapfre   

Carrera 14 No. 96-34   

Teléfono: (1)6503300

Metlife   

Carrera 7 No. 99-53   

Teléfono: (1)6388240

Pan American Life  

Calle 116 No # 23 - 06 / 28 Piso 7  

Teléfono: (1)3267400

Positiva  

Av.  Carrera 45 No.94-72  

Teléfono: (1)6502200

QBE   

Carrera 7 No. 76-35   

Teléfono: (1)3190730

Segurexpo   

Calle 72 No. 6-44   

Teléfono: (1)3266969

Seguros Alfa  

Av Calle 24A No. 59-42  

Teléfono: (1)3446770

SURA  

Carrera 64b No 49A - 30 Medellín Colombia  

(4)2602100

Seguros del Estado   

Carrera 11 No. 90-20   

Teléfono: (1)6019330

Old Mutual  

Av. 19 No. 109A- 30  

Teléfono: (1)6584300

AXA Colpatria   

Carrera 7 No. 24-89   

Teléfono: (1)3364677

Nacional de Seguros  

Calle 94 No. 11-30 P 4  

Teléfono: (1)7463219

Coface  

Carrera 15 No. 91-30 Of. 601  

Teléfono: (1) 6231631

Berkley  

Carrera 7 No. 71-21 TA P5  

Teléfono: (1)3572727

Zurich  

Calle 100 No. 7-33 Piso 5  

Teléfono: (1) 5188482

OTRA:

OTRA:

OTRA:

OTRA:


y/ o cualquier sociedad controlada, directa o indirectamente, por la(s) sociedad(es) matriz de la(s) sociedad(es) referenciadas y con la(s) que se suscriban contrato(s) de seguros. 

  

Así 

mismo, 

entiéndase 

como 

INTERM EDIARIO 

DE 

SEGUROS 

la 

(s) 

sociedad 

(es) 

______________________________________________________________________________________________, 

Dirección____________________________________________________________,Teléfono  ________________________________,  y/ o  cualquier  sociedad  controlada,  directa  o 

indirectamente, por la misma sociedad matriz de la(s) sociedad(es) antes mencionada(s) 

  

Declaro expresamente:  

  

I. 

Que  para  efectos  de  acceder  a  la  prestación  de  servicios  por  parte  de  LA  ASEGURADORA  Y/ O  EL  INTERM EDIARIO  DE  SEGUROS,  suministro  mis  datos  personales  para  todos  los  fines 

precontractuales y contractuales que comprende la actividad aseguradora.  

  

II. 

Que LA ASEGURADORA Y/ O EL INTERM EDIARIO DE SEGUROS  me han informado, de manera expresa:  

  

1. FINALIDAD DEL TRATAM IENTO DE DATOS PERSONALES: M is datos personales serán tratados por LA ASEGURADORA Y/ O EL INTERM EDIARIO DE SEGUROS, para las siguientes finalidades: i) 

El  trámite  de  mi  solicitud  de  vinculación  como  consumidor  financiero,  deudor,  contraparte  contractual  y/ o  proveedor  ii)  El  proceso  de  negociación  de  contratos  con  LA  ASEGURADORA, 

incluyendo la determinación de primas y la selección de riesgos. iii) La ejecución y el cumplimiento de los contratos que celebre. iv) El control y la prevención del fraude. v) La liquidación y 

pago de siniestros. vi) Todo lo que involucre la gestión integral del seguro contratado. vii) Controlar el cumplimiento de requisitos para acceder al Sistema General de Seguridad Social Integral 

viii) La elaboración de estudios técnico-actuariales, estadísticas, encuestas, análisis de tendencias del mercado y, en general, estudios de técnica aseguradora. ix) Envío de información relativa 

a la educación financiera, encuestas de satisfacción de clientes y ofertas comerciales de seguros, así como de otros servicios inherentes a la actividad aseguradora. x) Realización de encuestas 

sobre  satisfacción  en  los  servicios  prestados  por  LA  ASEGURADORA  Y/ O  EL  INTERM EDIARIO  DE  SEGUROS,  xi)  Intercambio  o  remisión  de  información  en  virtud  de  tratados  y  acuerdos 

internacionales  e  intergubernamentales  suscritos  por  Colombia,  xii)  La  prevención  y  control  del  lavado  de  activos  y  la  financiación  del  terrorismo.  xiii)    Consulta,  almacenamiento, 

administración, transferencia, procesamiento y reporte de información a las Centrales de Información o bases de datos debidamente constituidas referentes al comportamiento crediticio, 

financiero y comercial. 

  

2. El tratamiento podrá ser realizado directamente por las citadas sociedades o por lo encargados del tratamiento que ellas consideren necesarios.  

3. USUARIOS DE LA INFORM ACIÓN: Que los datos podrán ser compartidos, transmitidos, entregados, transferidos o divulgados para las finalidades mencionadas, a: i) Las personas jurídicas 

que tienen la calidad de filiales, subsidiarias o vinculadas, o de matriz de LA  ASEGURADORA  Y/ O  EL  INTERM EDIARIO  DE  SEGUROS  Y  REASEGUROS. ii) Los operadores necesarios para el 

cumplimiento  de  derechos  y  obligaciones  derivados  de  los  contratos  celebrados  con  LA  ASEGURADORA  Y/ O  EL  INTERM EDIARIO  DE  SEGUROS,  tales  como:  ajustadores,  call  centers, 

investigadores, compañías de asistencia, abogados externos, entre otros. iii) LOS INTERM EDIARIOS DE SEGUROS que intervengan en el proceso de celebración, ejecución y terminación del 

contrato de seguro. iv) Las personas con las cuales LA ASEGURADORA Y/ O EL INTERM EDIARIO DE SEGUROS adelante gestiones para efectos de celebrar contratos de Coaseguro o Reaseguro. 

v) FASECOLDA, INVERFAS S.A. y el INIF, personas jurídicas que administran bases de datos para efectos de prevención y control de fraudes, la selección de riesgos, y control de requisitos para 

acceder al Sistema General de Seguridad Social Integral, así como la elaboración de estudios estadísticos actuariales.  

4. TRANSFERENCIA INTERNACIONAL DE INFORM ACIÓN A TERCEROS PAÍSES: Que en ciertas situaciones es necesario realizar transferencias internacionales de mis datos para cumplir las 

finalidades del tratamiento.  

5. DATOS SENSIBLES: Que son facultativas las respuestas a las preguntas que me han hecho o me harán sobre datos personales sensibles, de conformidad con la definición legal vigente. En 

consecuencia, no he sido obligado a responderlas, por lo que autorizo expresamente para que se lleve a cabo el tratamiento de mis datos sensibles, en especial, los relativos a la salud y a los 

datos  biométricos.  En  todo  caso,  para  efectos  del  presente  formulario  de  conocimiento  se  debe  tener  en  consideración  que  el  capítulo  XI  del  Título  I  de  la  Circular  Básica  Jurídica  de  la 

Superintendencia Financiera de Colombia exige las mismas.  

6. DATOS PERSONALES DE NIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES: Que son facultativas las respuestas a las preguntas sobre datos de niñas, niños y adolescentes. En consecuencia, no he sido 

obligado a responderlas.  

7. DERECHOS DEL TITULAR DE LA INFORM ACIÓN: Que como titular de la información, me asisten los derechos previstos en las Leyes 1266 de 2008 y 1581 de 2012. En especial, me asiste el 

derecho a conocer, actualizar,  rectificar, revocar y suspender las informaciones que se hayan recogido sobre mí.  

8. RESPONSABLES Y ENCARGADOS DEL TRATAM IENTO DE LA INFORM ACIÓN: Que los Responsables del tratamiento de la información son LAS ASEGURADORAS Y/ O LOS INTERM EDIARIOS

cuyos datos de contacto se incluyeron en el encabezado de esta autorización. En todo caso, los encargados del Tratamiento de los datos que se compartan, transfieran, transmitan, entreguen 

o divulguen, en desarrollo de lo previsto en el literal v) del numeral 3 anterior, serán:  

a) FASECOLDA cuya dirección es Carrera 7 No. 26  - 20 Pisos 11 y 12, email: fasecolda@fasecolda.com Tel. 3443080 de la ciudad de Bogotá D.C.  

b) INVERFAS S.A. cuya dirección es Carrera 7 No. 26  - 20 Piso 11, email: inverfas@fasecolda.com Tel. 3443080 de la ciudad de Bogotá D.C.  

c) INIF  - Instituto Nacional de Investigación y Prevención del Fraude al Seguro cuya dirección es Carrera 13 No. 37-43, piso 8, email: directoroperativo@inif.com.co Tel. 2320105 de la ciudad 

de Bogotá D.C.  

  

III. AUTORIZACIÓN: 

De manera expresa, AUTORIZO el Tratamiento de los datos personales incluidos los sensibles y autorizo, de ser necesario, la transferencia nacional e internacional de los 

mismos, por las personas, para las finalidades y en los términos que me fueron informados en este documento.

6. FIRMA Y HUELLA

  

COMO CONSTANCIA DE HABER LEÍDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE LA INFORMACIÓN 

QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN TODAS SUS PARTES Y FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO 

  

  

  

  

  

_______________________________________________________________________________________________________ 

FIRMA CLIENTE O APODERADO 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                        

            

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                  Huella Dactilar

7. INFORMACIÓN ENTREVISTA

Fecha de la Entrevista: Día ____  Mes ____  Año ________

Lugar de la Entrevista:  __________________________________________

Observaciones: _______________________________________________________ 

  

____________________________________________________________________

  

Nombre del Intermediario  _______________________________________________

  

Nombre del Asesor    __________________________________________________

8. CONFIRMACIÓN DE LA INFORMACIÓN

Fecha de Verificación: Día ____  Mes ____  Año ________

Observaciones: ____________________________________________________ 

  

_________________________________________________________________

Nombre y Cargo de Quien Verifica _____________________________________ 

 

Firma ____________________________________________________________ 

 

Resultado de la Entrevista: 

  

  APROBADO

  

  RECHAZADO

Hora de la Entrevista: _______________

Hora de Confirmación: _________________


ANEXO 1 - CONOCIMIENTO MEJORADO DE PERSONAS EXPUESTAS PÚBLICAMENTE

En cumplimiento del Decreto 1674, se relacionan los siguientes campos en caso de ser considerado como persona politícamente expuesta o vínculado: 

* Vinculo/Relación 

1. Segundo grado de consanguinidad (padres, abuelos, hermanos, hijos, nietos),  

2. Segundo de afinidad (yernos, nueras, suegros, cuñados, abuelos del cónyuge o compañero/a permanente del PEP), y  

3. Primero civil (hijos adoptivos o padres adoptantes).

Vinculo/

Relación*

Nombre

Tipo de 

Identificación

No de 

Identificación

Nacionalidad

Entidad

Cargo

Fecha 

Desvinculación



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