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Formulario de Conocimiento del Cliente Persona Natural pdf

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FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE 

Sistema de Administración del Riesgo de  

Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo

 

CLASE DE VINCULACIÓN

TOMADOR

ASEGURADO

AFIANZADO

BENEFICIARIO

PROVEEDOR

INTERMEDIARIO

OTRA

Apreciado cliente. El diligenciamiento del presente formulario nos permite realizar el Proceso de Conocimiento del Cliente, de acuerdo con el Título I, Capítulo XI de la Circular Básica Jurídica. La ejecución de este 

proceso es de carácter obligatorio para ACE Seguros S.A. como entidad vigilada por la Superintendencia Financiera de Colombia, y forma parte de los lineamientos del grupo ACE  a nivel global. 

Fecha

DD/MM/AAAA

   Sucursal y ciudad

Cuál?

 2. Datos Persona Jurídica

 1. Datos Persona Natural

NÚMERO

NOMBRES

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

NACIONALIDAD

OCUPACIÓN / OFICIO

PROFESIÓN

ÁREA

NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA

CARGO

FECHA DE NACIMIENTO

ASALARIADO          INDEPENDIENTE          ESTUDIANTE          RENTISTA          SOCIO         PENSIONADO          AMA DE CASA              CÓDIGO CIIU DE ACTIVIDAD ECONÓMICA:

R.C.               OTRO

C.C.

C.E.

T.I.

LUGAR Y FECHA DE EXPEDICIÓN

LUGAR DE NACIMIENTO

CIUDAD

DIRECCIÓN DE LA EMPRESA

TELÉFONO

E-MAIL

DIRECCIÓN RESIDENCIA

CIUDAD

TELÉFONO / CELULAR/FAX

NÚMERO

LUGAR Y FECHA DE EXPEDICIÓN

C.C.

C.E.

C.C.

C.E. 

T.I. 

NIT

C.C.

C.E. 

T.I. 

NIT

RAZÓN O DENOMINACIÓN SOCIAL

REPRESENTANTE LEGAL: PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

DIRECCIÓN OFICINA PRINCIPAL

TIPO DE EMPRESA

RAZÓN SOCIAL O NOMBRE COMPLETO 

TIPO DE IDENTIFICACIÓN 

NÚMERO

NOMBRES

NIT.

MIXTA

PÚBLICA

TELÉFONO

FAX

DIRECCIÓN SUCURSAL O AGENCIA

TELÉFONO

CIUDAD

CIUDAD

E-MAIL

PRIVADA

ACTIVIDAD ECONÓMICA

INDUSTRIAL         COMERCIAL        TRANSPORTE         CONSTRUCCIÓN          AGRÍCOLA          CIVIL 

     SERVICIOS FINANCIEROS

OTRA, CUAL: 

 4. Identificación de accionistas o asociados que tengan directa o indirectamente mas del 5% del capital social, aporte o  participación

POR SU CARGO O ACTIVIDAD EJERECE ALGÚN GRADO DE PODER PUBLICO?

POR SU ACTIVIDAD U OFICIO, GOZA USTED DE RECONOCIMIENTO PUBLICO GENERAL?

POR SU CARGO O ACTIVIDAD MANEJA RECURSOS PUBLICOS?

SI

NO

CONCEPTO OTROS INGRESOS

ACTIVOS

$

PASIVOS

$

INGRESOS MENSUALES   

EGRESOS MENSUALES

OTROS INGRESOS MENSUALES 

$

$

$

Si respondió afirmativamente alguna de las preguntas anteriores, por favor especifique

 CÓDIGO CIIU DE ACTIVIDAD ECONÓMICA

NO

SI

NO

SI

 5. Información Financiera

 3. Declaración de Persona Expuesta Públicamente  (PEPs)

 5. Información Financiera

TOMADOR - ASEGURADO

TOMADOR - BENEFICIARIO

ASEGURADO - BENEFICIARIO

MARQUE CON UNA (X) LOS VÍNCULOS EXISTENTES ENTRE TOMADOR, ASEGURADO, Y BENEFICIARIO

               FAMILIAR         COMERCIAL        LABORAL            NINGUNO

OTRA, CUAL


  

COMO CONSTANCIA DE HABER LEÍDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE LA INFORMACIÓN 

QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN TODAS SUS PARTES Y FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO 

   

  

  

  

  

  

_______________________________________________________________________________________________________ 

  

FIRMA CLIENTE / REPRESENTANTE LEGAL 

 

En todos los casos es necesario adjuntar fotocopia del documento de identificación (para personas jurídicas, se debe adjuntar el del representante legal)

PERSONA NATURAL

2. Declaración de Renta del último período gravable disponible (si declara).

3. Original del Certificado de Existencia y Representación Legal con vigencia no superior a tres (3) meses, expedido por la Cámara de Comercio. 

PERSONA JURÍDICA

1. Original del Certificado de Existencia y Representación Legal con vigencia no superior a tres (3) meses, expedido por la Cámara de Comercio.

2. Fotocopia del Registro Unico Tributario RUT.

3. Fotocopia del documento de identificación del Representante Legal.

4. Declaración de Renta del último periodo gravable disponible ó estados financieros.

APODERADO

Poder debidamente firmado con conocimiento en notaría.

 RELACIONE A CONTINUACIÓN LAS RECLAMACIONES PRESENTADAS E INDEMNIZACIONES RECIBIDAS SOBRE SEGUROS EN LOS ÚLTIMOS DOS AÑOS:

AÑO

RAMO

COMPAÑÍA

VALOR

RECLAMACIÓN

INDEMNIZACIÓN

$

$

$

MONTO

CIUDAD

PAÍS

MONEDA

NUMERO DEL PRODUCTO 

 REALIZA TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA? 

SI 

NO

 

Declaro expresamente que:

 

1. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupacion, oficio, actividad o negocio):  

2. Mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal. Los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas de acuerdo con el Código Penal Colombiano.

3. La información que he suministrado en la solicitud y en este documento es veraz y verificable, y me obligo a actualizarla cuando asi se requiera. 

4. El Tomador, Asegurado y/o beneficiario autorizan a la compañía para que con fines estadísticos y de informacion entre compañías, entre éstas y las autoridades competentes y 

con  fines  de  administración  de  información  a  través  de  terceros  debidamente  autorizados,  consulte,  almacene,  administre,  transfiera  y  reporte  a  las  centrales  de  datos  que 

considere necesario o cualquier otra entidad autorizada que se encuentre en el territorio nacional o fuera de éste, la información derivada del presente contrato de seguros y que 

resulte  de  todas  las  operaciones  que  directa  o  indirectamente  se  deriven  del  contrato  de  seguros,  así  como  sobre  novedades,  referencias  y  manejo  de  la  póliza  y  démas 

información que surja del presente contrato el cual el Tomador y/o Asegurado y/o Beneficiario declaran conocer y aceptar en todas sus partes. 

5. Cláusula para Apoderados: Certifico que toda la información suministrada y de la cual no soy titular ha sido obtenida de acuerdo con los parámetros establecidos legalmente. 

6. Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinaran a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.

Cual

4. Fotocopia del Registro Unico Tributario RUT.

1. Constancia de ingresos (honorarios laborales,certificado de ingresos y retenciones o el documento que corresponda).

3. Nombre del Intermediario o Asesor ________________________________________           3. Nombre y Cargo de Quien Verifica _______________________________________ 

 

  _____________________________________________________________________ 

    _____________________________________________________________________ 

 

 

4. Lugar de la entrevista___________________________________________________ 

    4. Lugar de la verificación ________________________________________________ 

6. Resultado de la Entrevista: 

 ACEPTADO

 RECHAZADO

5. Observaciones________________________________________________________            5. Observaciones______________________________________________________ 

 

  _____________________________________________________________________            ____________________________________________________________________

7. Firma y Cédula________________________________________________________             6. Firma y Cédula______________________________________________________

 6. Actividad en Operaciones Internacionales

TIPO DE PRODUCTO 

ENTIDAD

 7. Información sobre Reclamaciones de Seguros

 8. Declaración de Origen de Fondos

 9. Documentos Requeridos

 10. Firma y Huella

 11. Información de Entrevista

 12. Información de Verificación de Información

____________________________________________________________________

Huella índice derecho

IMPORTACIONES

EXPORTACIONES

TRANSFERENCIAS

INVERSIONES

REDESCUENTO

LEASING

OTRA, indique cual:

PAGO DE 

SERVICIOS

PRESTAMOS EN MONEDA EXTRANJERA

1. Fecha  

DD/MM/AAAA

2. Ciudad

2. Ciudad

DD/MM/AAAA

1. Fecha  



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