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Formulario de datos del cliente del Colesterol Sex: Femenino Masculino

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Formulario de datos del cliente del Colesterol 

Sex:        Femenino       Masculino 

 

 

FECHA DE NACIMIENTO: ______________________________________ 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

mes 

 

día 

 

ano 

 

NOMBRE (impresión) ____________________________________ 

________________________________________________ 

 

 

 

Apellido  

 

 

 

 

Primer Nombre 

 

DIRECCION (numero/calle) ___________________________________________________________________________________ 

 

CIUDAD _____________________  ESTADO ____________  CODIGO POSTAL  ___________  TELEFONO______________________ 

 

CONSENTIMIENTO PARA MUESTRA DE SANGRE: 

Yo consiento que tomen una muestra de sangre con el propósito de determiner el nivel de mi colesterol. La moestra se mantenara 

confidencial. Menor de 18 civios se require firma de los padres. 

 

___________________________________   

_____________________________ 

_______________________ 

Firma 

 

 

 

 

 

Padre/Guardian   

 

 

Fecha de ahora 

 

 

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Firma del reclamante (adjuntar copia dni y copia de la representación si es persona jurídica)


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