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Formulario de declaracion jurada de titulos y antecedentes

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ANEXO II

2 Redondear rectángulo de esquina diagonal











NIVEL DE EDUCACIÓN PARA EL QUE SE POSTULA COMO CAPACITADOR:

..................................................................................................................................................

DISTRITO DE RESIDENCIA:

..................................................................................................................................................



DATOS PERSONALES

Apellido y Nombres ..…………………………………………………………………………………………………………………...

Documento de Identidad: Tipo ………………. Número………………………………………………………………………

Lugar de Nacimiento …………………………………………… Fecha ………………………………………………………..

Domicilio real ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Localidad ……………………………………………………………… Partido ………………………………………………………..

Tel fijo …………………………………………………………………. Tel celular …………………………………………………..

Domicilio en el distrito de inscripción …………………………………………………………………………………………

Correo electrónico: .......................................................................................................................



Titulo:……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Expedido por ……………………………………………………………………………………………………………………………………



Experiencia docente en la DGCyE - Niveles:

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................



Experiencia como capacitador y/o formador de formadores :

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................



Antecedentes de actividades y formación permanente en el Nivel

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................



Disponibilidad horaria: (indicar horas semanales)

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................



Disponibilidad para trasladarse a los Distritos y/o Regiones Educativas: SI - NO





2 Redondear rectángulo de esquina diagonal









TITULOS Y ANTECEDENTES

Titulo docente para el cargo que aspira:

Titulo:……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Expedido por ……………………………………………………………………………………………………………………………………

Año de egreso ………………………………………. Promedio ………………………………..



Antigüedad docente en el nivel Terciario de la Pcia. De Bs. As. (Instituto de Formacion Docente y/o Tecnica y CIIE)

Detalle del desempeño:

Institucion ……………………………………………………………………. Dependiente de ………………………………………

Cargo y area : …………………………………………………………………………………………………………………………………..

Antigüedad : ………. Años …………. Meses …………..dias Continua actualmente: SI …….. NO ……..



Institucion ……………………………………………………………………. Dependiente de ………………………………………

Cargo y area : …………………………………………………………………………………………………………………………………..

Antigüedad : ………. Años …………. Meses …………..dias Continua actualmente: SI …….. NO ……..





Institucion ……………………………………………………………………. Dependiente de ………………………………………

Cargo y area : …………………………………………………………………………………………………………………………………..

Antigüedad : ………. Años …………. Meses …………..dias Continua actualmente: SI …….. NO ……..



Institucion ……………………………………………………………………. Dependiente de ………………………………………

Cargo y area : …………………………………………………………………………………………………………………………………..

Antigüedad : ………. Años …………. Meses …………..dias Continua actualmente: SI …….. NO ……..



OTROS TITULOS Y ANTECEDENTES AFINES AL CARGO QUE ASPIRA:

(incluir postítulos, posgrados, especialidades, maestrías, doctorados, etc.)



Titulo: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Expedido por …………………………………………………………………………………………. Fecha …………………….

Organismo que lo aprueba ……………………………………………................ N° de Resolución……………………



Titulo: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Expedido por …………………………………………………………………………………………. Fecha …………………….

Organismo que lo aprueba ……………………………………………................ N° de Resolución……………………



Titulo: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Expedido por …………………………………………………………………………………………. Fecha …………………….

Organismo que lo aprueba ……………………………………………................ N° de Resolución……………………

DICTADO DE CURSOS EN INSTITUCIONES RECONOCIDAS, EN LOS ULTIMOS 5 (CINCO) AÑOS:

(incluir solo los cursos de la especialidad, con una duración mínima de 30 hs catedra)

…………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………



CONCURSOS DE OPOSICION GANADOS EN EL NIVEL TERCIARIO (en la especialidad para la que se convoca)

(en el sistema educativo provincial, en otras instituciones terciarias no universitarias, en universidades nacionales o privadas)

Establecimiento ………………………………………….. Cargo …………………………….

Especialidad …………………………………………………. Fecha ……………………………….



INVESTIGACIONES, OBRAS Y PUBLICACIONES: (solo relacionadas con el área que se convoca)

Indicar datos de publicación que permitan su localización

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



ACTIVIDADES DE ACTUALIZACION Y PERFECCIONAMIENTO DOCENTE Y/O PROFESINAL (realizadas en instituciones reconocidas en los últimos 5 años y solo relacionadas con el área que se convoca)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ASISTENCIA Y PARTICIPACION EN CONGRESOS, SEMINARIOS, CONFERENCIAS, ETC. (solo relacionadas con el area que se convoca)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



DESARROLLO DE PROYECTOS Y/O EXPERIENCIAS RELACIONADOS CON EL AREA QUE SE CONVOCA

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



DISTINCIONES, PREMIOS, BECAS.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



PARTICIPACION EN JURADOS EVALUATORIOS RELACIONADOS CON EL AREA QUE SE CONVOCA

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



OTROS ANTECEDENTES

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………





En todos los casos se adjuntara copia de la documentación que certifique lo declarado.

Los datos consignados tienen carácter de declaración jurada.

Quien suscribe:

Apellido y nombres: …………………………………………………………………… DNI…………………………………………….











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