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Formulario de designación del beneficiario seguro colectivo de vida obligatorio dto. 1567/74

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FORMULARIO DE DESIGNACIÓN DEL BENEFICIARIO

SEGURO COLECTIVO DE VIDA OBLIGATORIO  DTO. 1567/74 

Compañia Aseguradora: INSTITUTO DE SEGUROS S.A.

Código Compañia: 0728

Nombre y Apellido:

Documento: 

Tipo: 

   Nº:

Expedido por:

C.U.I.L.:

(o Nº de Libreta de Ahorro)

Fecha de Nacimiento

Día

CAPITAL ASEGURADO

5.5 5.M.V.M. (SEGÚN LO ESTABLECIDO POR ANEXO 23.6 INC. C) RES. 55N 38708/2014

Fecha de ingreso al Empleo

Nº legajo, registro, ficha etc.

Día

Mes

Año

Domicilio Particular: Calle: ................................................................................................................. Nº: ................................. Piso: ...............................  Dto.: ..................... Cód. Postal: ..................................

Localidad: .............................................................................................................................................................................................................. Pcia.: .....................................................................................................

Empleador:

Domicilio Empleador: Calle: ....................................................................................................................................... Nº: ............................. Piso: ............... Dto.: .............. Cód. Postal: ..................................

Localidad: .............................................................................................................................................................................................................. Pcia.: .....................................................................................................

BENEFICIARIOS:

 Nombre y Apellido 

Parentesco 

Domicilio 

Documento 

%

Todo el personal asegurado tiene derecho a designar beneficiario. El presente certificado anula y reemplaza a cualquier otro emitido con anterioridad.

Lugar y Fecha:

Firma del asegurado:

(o impresión digital)

La presente constancia debe ser remitida por el Empleador a la Aseguradora en caso de reclamo del pago del Beneficio

ORIGINAL P

AR

A EL EMPLEADOR

Año

Mes

FORMULARIO DE DESIGNACIÓN DEL BENEFICIARIO

SEGURO COLECTIVO DE VIDA OBLIGATORIO  DTO. 1567/74 

Compañia Aseguradora: INSTITUTO DE SEGUROS S.A.

Código Compañia: 0728

Nombre y Apellido:

Documento: 

Tipo: 

   Nº:

Expedido por:

C.U.I.L.:

(o Nº de Libreta de Ahorro)

Fecha de Nacimiento

Día

CAPITAL ASEGURADO

5.5 5.M.V.M. (SEGÚN LO ESTABLECIDO POR ANEXO 23.6 INC. C) RES. 55N 38708/2014

Fecha de ingreso al Empleo

Nº legajo, registro, ficha etc.

Día

Mes

Año

Domicilio Particular: Calle: ................................................................................................................. Nº: ................................. Piso: ...............................  Dto.: ..................... Cód. Postal: ..................................

Localidad: .............................................................................................................................................................................................................. Pcia.: .....................................................................................................

Empleador:

Domicilio Empleador: Calle: ....................................................................................................................................... Nº: ............................. Piso: ............... Dto.: .............. Cód. Postal: ..................................

Localidad: .............................................................................................................................................................................................................. Pcia.: .....................................................................................................

BENEFICIARIOS:

 Nombre y Apellido 

Parentesco 

Domicilio 

Documento 

%

Todo el personal asegurado tiene derecho a designar beneficiario. El presente certificado anula y reemplaza a cualquier otro emitido con anterioridad.

Lugar y Fecha:

Firma del asegurado:

(o impresión digital)

La presente constancia debe ser remitida por el Empleador a la Aseguradora en caso de reclamo del pago del Beneficio

DUPLIC

ADO P

AR

A EL EMPLEADOR

Año

Mes

FORMULARIO DE DESIGNACIÓN DEL BENEFICIARIO

SEGURO COLECTIVO DE VIDA OBLIGATORIO  DTO. 1567/74 

Compañia Aseguradora: INSTITUTO DE SEGUROS S.A.

Código Compañia: 0728

Nombre y Apellido:

Documento: 

Tipo: 

   Nº:

Expedido por:

C.U.I.L.:

(o Nº de Libreta de Ahorro)

Fecha de Nacimiento

Día

CAPITAL ASEGURADO

5.5 5.M.V.M. (SEGÚN LO ESTABLECIDO POR ANEXO 23.6 INC. C) RES. 55N 38708/2014

Fecha de ingreso al Empleo

Nº legajo, registro, ficha etc.

Día

Mes

Año

Domicilio Particular: Calle: ................................................................................................................. Nº: ................................. Piso: ...............................  Dto.: ..................... Cód. Postal: ..................................

Localidad: .............................................................................................................................................................................................................. Pcia.: .....................................................................................................

Empleador:

Domicilio Empleador: Calle: ....................................................................................................................................... Nº: ............................. Piso: ............... Dto.: .............. Cód. Postal: ..................................

Localidad: .............................................................................................................................................................................................................. Pcia.: .....................................................................................................

BENEFICIARIOS:

 Nombre y Apellido 

Parentesco 

Domicilio 

Documento 

%

Todo el personal asegurado tiene derecho a designar beneficiario. El presente certificado anula y reemplaza a cualquier otro emitido con anterioridad.

Lugar y Fecha:

Firma del asegurado:

(o impresión digital)

La presente constancia debe ser remitida por el Empleador a la Aseguradora en caso de reclamo del pago del Beneficio

TRIPLIC

ADO P

AR

A EL ASEGUR

ADO

Año

Mes



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