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Formulario de emergencia

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SANATORIO

DATOS DEL AFILIADO

DATOS MÉDICOS

ATENCIÓN MÉDICA

Apellido y Nombres:

Motivo de Consulta:

Prestaciones Recibidas:

Medicamentos y Descartables:

La prácticas detalladas fueron efectuadas a mi conformidad

Reseña Clínica:

Reseña Especialista: (Llenar observaciones sobre procedimientos; I/C; etc.)

Diagnostico Presuntivo:

Fecha Nacimiento:

Obra Social:

N° de Afiliado:

Domicilio:

Parentesco:

Titular: 

Fecha:

Hora:

D.N.I.

VALIDO PARA FACTURAR

Código y Descripción

Cnt

Arancel

TOTALES

Código y Descripción

Cnt

Arancel

TOTALES

Código y Descripción

Cnt

Arancel

Código y Descripción

Cnt

Arancel

Firma y Sello (Profesional Médico)

Firma y Aclaración (Afiliado)

www.asunt.org.ar

EMERGENCIAS


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