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Formulario de Información del Beneficiario pbgc formulario sp701

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Formulario de Información del Beneficiario pbgc formulario sp701





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Formulario de Información del 

Beneficiario 

 

PBGC Formulario SP701 

Pension Benefit Guaranty Corporation. 

P.O. Box 151750 Alexandria, VA  22315-1750 

Si necesita asistencia llame al 1-800-400-7242

 

Nombre del Plan:  

Número del Plan:  

Nombre del Participante:  

Fecha de Impresión:  

Fecha de Terminación del Plan:  

INSTRUCCIONES: Usted debe completar este formulario para continuar recibiendo pagos pensión.  Si tiene 

alguna pregunta, llame al Centro de Contacto del Cliente al 1-800-400-7242.  Utilice tinta azul o negra y 

escriba claramente.   

1. Información General Sobre Usted

Apellido 

Primer Nombre 

Segundo Nombre 

Otro(s) Apellidos(s) Usado(s) 

Número de Seguro Social 

Fecha de Nacimiento 

Sexo 

M

ASCULINO

 

/   

 

FEMENINO

 

Dirección 

Apartamento / Número de Ruta 

Ciudad 

Estado 

Código Postal 

País 

Correo Electrónico 

Teléfono Diurno 

E

XTENSIÓN

Teléfono Nocturno 

(   

 

 

 

 

 

)   

Su relación con la persona que participó en el plan:

SÓLO MARQUE 

UNO

A. Participante 

 Los beneficios son de mi plan de pensión



B. Beneficiario 

 Los beneficios provienen del plan de pensión de alguien que ha fallecido.

Nombre del Participante: 

Relación      

Conyugue

 

Otro 

Nro. Seguro Social del Participante 

Fecha Nacimiento Particip. 

Fecha Fallecimiento Particip. 

/      / 

/   

 

C. Beneficiario alternativo 

 Los beneficios son del plan de pensión de otra persona pero se

me asignaron a mi basado en una orden de un tribunal.

Nombre del participante:

Fecha de la orden: 

 

 

/

 

 

 

/

D. Otro.  Por favor, explique:

CONTINÚA ATRAS



Aprobado OMB 1212-005 

Vence 

17 agosto 2004

30 diciembre 2016

20185000

VELTRI-ROYAL OAK UAW RETIREMENT INCOME PLAN

03/31/19

LZW ZDWXK


 Formulario de Información del Beneficiario 

PBGC Formulario SP701, página 2 de 3

Número del Plan: 

Nombre del Participante:  

2a.  Información del Participante

 

– Complete esta sección solamente si marcó “Participante” en la sección 1. 

De lo contrario continúe con la sección 3. 

¿Está usted está empleado actualmente

?

 Si es así, por favor proporcione la información 

que se pide a continuación:   

No

 

 

Nombre del Empleador:

Ciudad y Estado

¿Estaba usted casado cuando se jubiló?  Si es así, por favor proporcione la información 

que se pide a continuación acerca de su cónyuge al momento de jubilarse.

 

No

 

 

Apellido del Cónyuge 

Nombre del Cónyuge 

Segundo Nombre del Cónyuge 

Otro(s) Apellidos(s) Usado(s) 

Número de Seguro Social del

 

Cónyuge

 

Fecha de Nacimiento del Cónyuge 

Fecha del Matrimonio 

/   

 

Fecha de fallecimiento del cónyuge, si aplica 

(PRUEBA REQUERIDA) 

 

2b.  Orden del tribunal relacionada con el beneficio del participante 

¿Existe una orden de un tribunal (por ejemplo - Orden de Relaciones Domésticas, 

sentencia de divorcio, orden de pensión alimenticia, etc.) que requiera que se paguen 

algunos o todos los beneficios a su conyugue, ex conyugue, hijo, u otro dependiente? 

No



 

Fecha de la orden: 

/

 

/

 

Nombre del beneficiario alternativo: 

3.

Designación de Beneficiario para Pagos Debidos al Momento del Fallecimiento 

Es 

posible que PBGC le deba dinero al momento de su fallecimiento.  Típicamente, esto sucede si su beneficio

final es más alto que el beneficio estimado que le hemos estado pagando. Si otra persona continua recibiendo

su beneficio después de su fallecimiento (como es el caso con una anualidad segura y continua o con una

anualidad  conjunta  con  sobreviviente),  PBGC  pagará  lo  que  se  le  deba  a  usted  a  esa  persona.  Si  no  hay

beneficios  continuos  o  la  persona  designada  para  recibir  beneficios  continuos  fallece  antes que usted, PBGC

pagará lo que se le debe al momento de su fallecimiento a la(s) persona(s) y/o entidad(es) que usted designe

en  esta  sección  (por  ejemplo  un  fidecomiso,  iglesia,  patrimonio,  u  otra  organización).  Si  no  hace  una

designación, o si todos los beneficiarios que designa a continuación fallecen antes que usted, PBGC pagará lo

que se le debe en el orden siguiente: su conyugue, sus hijos(as), sus padres, su patrimonio, o el pariente más

cercano.

Nombro a las siguiente(s) persona(s) como mi(s) beneficiario(s). Esta designación reemplaza cualquier 

designación previa y solamente será efectiva cuando PBGC la reciba.

 

 

CONTINÚA 

20185000

LZW ZDWXK


Formulario de Información del Beneficiario 

PBGC Formulario SP701, página 3 de 3 

Número del Plan:  

Nombre del Participante:  

Beneficiario(s) 

Número de Seguro 

Social* 

Fecha de 

Nacimiento* 

Parentesco 

Porcentaje** 

Nombre  ___________________________________ 

Dirección __________________________________ 

_________________________________________ 

Número de Teléfono  

(durante el día):_________________________ 

Nombre  ___________________________________ 

Dirección  _________________________________ 

_________________________________________ 

Número de Teléfono  

(durante el día):__________________________ 

Nombre  ___________________________________ 

Dirección  _________________________________ 

_________________________________________ 

Número de Teléfono 

 (durante el día):_________________________ 

Complete si se trata de una persona

** No es necesario  proporcionar esta información. Si proporciona  debe  ser un total de100%

4.

Firma 

 Firmar y escribir la fecha en la solicitud.  Hacer declaraciones falsas, ficticias o fraudulentas de

manera intencional o voluntariamente a Pension Benefit Guaranty Corporation es un delito punible bajo el

Título 18, Sección 1001, y el Código de los Estados Unidos (USC).

Declaro  bajo  pena  de  perjurio  que  toda  la  información  que  he  proporcionado  en  este  formulario  es 

verdadera y correcta.

FIRMA

FECHA

20185000

LZW ZDWXK




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